Кома при сахарном диабете клиника

Диабетическая кома развивается вследствие недостатка инсулина. При сахарном диабете выделяют кетоацидотическую кому и также выделяют гиперосмолярную и гиперлактацидемическую комы.

Гипергликемическая (кетоацидотическая) кома является крайней степенью расстройства обмена углеводов и липидов при тяжелом диабете.

Развивается потеря сознания на фоне гипергликемии, кетоацидоза (избыточное накопление кетоновых тел) и гиперосмолярности плазмы крови. Последняя приводит к клеточной и общей дегидратации с потерей ионов калия, натрия, фосфора, магния, кальция и бикарбонатов. Эти нарушения и вызывают развитие комы.

При повышении содержания сахара в крови больные отмечают сухость во рту и жажду, сонливость, что предшествует развитию комы, может быть тошнота и рвота. Обычно она начинается постепенно, с общего недомогания, слабости, подавленности, головной боли, потери аппетита, диспептических расстройств, учащения дыхания. Затем появляются боли в подложечной области и конечностях, углубленное и удлиненное дыхание типа Куссмауля с запахом ацетона, сонливость и апатия, которые прогрессируют до полной потери сознания.

У пациентов, находящихся в коме, кожа и слизистые будут сухие, а изо рта — запах ацетона (запах прелых яблок), тургор тканей снижен, шумное дыхание, тахикардия, отмечается артериальная гипотензия, снижается диурез.

При осмотре кожа сухая, холодная, лицо гиперемированное, осунувшееся. Язык сухой, обложенный. Глазные яблоки мягкие. Пульс учащенный, слабый, АД понижено, мышцы расслаблены, сухожильные рефлексы понижены или отсутствуют. При аускультации может быть шум трения плевры. При отсутствии инфекции температура тела может быть субнормальной.

Лабораторные исследования выявляют резкую гипергликемию, гиперкетонемию, ацидоз, гиперазотемию, лейкоцитоз, эритроцитоз, повышение показателя гематокрита. В моче отмечается высокая глюкозурия, резко положительная реакция на ацетон. Кроме повышенного содержания глюкозы в крови, как правило, отмечается ее появление в моче вместе с ацетоном. В крови обнаруживается лейкоцитоз, нарастает мочевина и креатинин. А рН крови, как уже отмечалось выше, сдвигается в кислую сторону (ацидоз).

Неотложная помощь. Поскольку на первый план выступают симптомы дегидратации организма, то в первую очередь необходимо вводить в/в солевые растворы. Инфузия за первый час, соответственно, 1 и 1,5 л 0,9 % р-ра натрия хлорида. При длительном течении кетоацидотической комы показана гепаринотерапия — до 10 тыс. Лечение начинают с проведения мероприятий, направленных на устранение гипергликемии, дегидратации, нарушений гемодинамики. С этой целью проводят в/в инфузиифизраствора, раствора Рингера, реополиглюкина. Скорость инфузии составляет 0,5 — 1 л/час, объем — 3-8 л в сутки. После устранения выраженной гипергликемии и снижения уровня глюкозы в крови до 8-10 ммоль/л проводят инфузию раствора глюкозы с инсулином и калием.

Показания к госпитализации в реанимационное отделение.

Клинические

  • Быстрая отрицательная динамика заболевания;
  • Уровень комы £7 баллов по шкале Глазго;
  • Неадекватный моторный ответ на раздражения;
  • Нарушение функции черепных нервов;
  • Судорожный синдром;
  • Признаки отека-набухания головного мозга (артериальная гипертензия, брадикардия, нарушение самостоятельного дыхания или его патологический тип);
  • Шок;
  • Геморрагический синдром;
  • Клинико-рентгенологические признаки отека легких, в том числе респираторный дистресс- синдром у взрослых;
  • Проявление других витальных осложнений;
  • Принадлежность больного к группе риска (онкологические заболевания, хронические гематологические заболевания, дистрофии различного генеза, наркомания, хронический алкоголизм, эндокринная патология, иммунодефицит различного генеза, в том числе ВИЧ-инфекция, наследственные болезни)
  • Наличие у больного факторов риска (госпитализация позже 3 суток, неадекватная неотложная терапия на догоспитальном этапе или отсутствие вообще таковой, острые или хронические заболевания легких).

Лабораторные:

  • Ацидоз (метаболический или респираторный);
  • Гипоксемия;
  • Прогрессирующая тромбоцитопения;
  • Изменения коагулограммы (ДВС-синдром);
  • Значительное повышение уровня креатинина и мочевины в крови;
  • Гипонатриемия, гипокалиемия.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Еще относительно недавно кома — наиболее грозное осложнение сахарной болезни — являлась трагическим финалом патологии углеводного обмена. Возникновение диабетической комы обычно связано с отсутствием либо перерывами в лечении, неумеренным потреблением углеводов, присоединением к диабету каких-либо других заболеваний, чаще инфекционно-токсического либо воспалительного характера. В ряде случаев коматозное состояние возникает у больных диабетом, перенесших тяжелую психическую или физическую травму, операцию, роды.
Однако всегда для развития полной клиники диабетической комы требуется от 12—24 часов до нескольких суток.

Первыми предвестниками комы являются обычные, но, как правило, усиленные проявления диабета. Жажда увеличивается, появляются значительная общая слабость, вялость, апатия, сонливость, ухудшается аппетит, возникают тошноты. В ряде случаев возможны рвота с примесью крови, перитони-альные явления. Содержание сахара в моче и крови нарастает; гипергликемия может быть более 1000 мг%. Однако иногда кома возникает и при значительно меньшей гипергликемии.

Отсутствие сахара в моче возможно лишь у больных, получающих диету с полным исключением углеводов, либо у больных с нефросклерозом. В крови появляется большое количество кетоновых тел, которые выделяются с мочой в виде ацетона, ацетоуксусной и р-оксимасляной кислот.

Избыток ацетоновых тел выводится из организма и с выдыхаемым воздухом. Поэтому выдыхаемый больным воздух имеет запах ацетона, напоминающий запах гнилых яблок или лежалого сена. Необходимо, однако, помнить, что появление ацетона в моче и в выделяемом воздухе может наблюдаться и при других, не имеющих ничего общего с диабетом заболеваниях и состояниях (жировая диета, длительное голодание, беременность, печеночная недостаточность, некоторые психические и инфекционные заболевания). Поэтому нельзя основывать диагностику диабетической комы только по данным обоняния лечащего врача.

Запах ацетона изо рта больных, как и наличие ацетоновых тел в моче, может послужить основанием для диагноза лишь тогда, когда имеются и другие проявления диабетического ацидоза. Описанные в этом разделе предвестники комы характеризуют собой так называемое прекоматозное состояние, переходящее при отсутствии терапии в диабетическую кому.

Хотя слово «кома» в переводе с греческого означает глубокий сон, коматозное состояние резко отличается от сна. Если обычный даже глубокий сон может быть прерван при помощи внешних раздражителей, при коматозном состоянии самые сильные раздражители не могут привести больного в сознание. В начале развития комы у больного еще может быть так называемое сопорозное состояние, когда при внешнем раздражении сохраняются элементы сознания и реакции на болевые, звуковые или световые раздражители.
В последующие часы с усугублением тяжести процесса больной из этого по сути полукоматозного состояния переходит в состояние комы.

Н. К. Боголепов подразделяет коматозное состояние на три стадии: легкие коматозные состояния, коматозные состояния выраженной степени и глубокая кома. При легком коматозном состоянии сознание отсутствует. При воздействии сильных раздражителей возникают защитные реакции, появляются мимика страдания, стоны, сохраняются корнеальные, а иногда и конъюнктивиальные рефлексы, реакции зрачков на свет. Мышечный тонус снижен. Глотание сохранено. При выраженной коме сознание и реакции на сильные раздражители отсутствуют, хотя укоротительный защитный рефлекс на раздражаемой нижней конечности и удлинительный на верхней могут быть.

Часто выражен признак Бабинского и иногда псевдобульбарные рефлексы. Глотание затруднено. Функция тазовых органов нарушена. При глубокой коме отсутствуют защитные рефлексы и сознание, лишь иногда бывают извращенные реакции на раздражение. Дыхание крайне затруднено, сердечная деятельность резко ослаблена, гипотермия.

Особенности диабетической комы сводятся к появлению гипотонии, слабого пульса, редкого, глубокого с удлиненным вдохом и коротким выдохом дыхания. Каждому вдоху предшествует продолжительная пауза, дыхание шумное. Такой тип дыхания получил название куссмаулевского, он возникает благодаря ацидозу и часто наблюдается при диабетической коме. В терминальных случаях заболевания куссмаулевское дыхание сменяется иногда биотовским.

Тургор кожи обычно снижен, кожа сухая, холодная, бледная. Гипотония мышц и глазных яблок. Язык всегда очень сухой. Температура тела снижена. При лабораторных исследованиях мочи обычно отмечают ее высокий удельный вес, реакция всегда кислая, обнаруживают сахар, ацетон, ацетоуксусную и р-оксимасляную кислоты, небольшое количество белка, форменные элементы и гиалиновые либо зернистые цилиндры. Исследование крови обнаруживает лейкоцитоз и гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево, гипергликемию (сахар крови выше 350—400, иногда до 2000 мг%), гиперлактацидемию, гиперацетонемию, понижение резервной щелочности (ниже 30), гипокалиемию.

Длительность нелеченой комы обычно не превышает 2—3 суток. Чем позже начато лечение, тем более сомнителен прогноз. Наиболее благоприятный прогноз наблюдался у больных, находившихся в коматозном состоянии без лечения не более 6—12 часов. Естественно, что на прогноз влияют и многие другие факторы: возраст больного (у молодых прогноз лучше), исходное состояние сердечно-сосудистой системы, печени и других органов и систем организма.

Кома – угрожающее жизни человека состояние, характеризующееся стадийностью и требующее оказания неотложной доврачебной и медицинской помощи. Диабетическая кома – это тяжелое осложнение сахарного диабета, приводящее к нарушению метаболизма в организме. Причины комы при сахарном диабете – неправильный диагноз, недостаточное лечение, небрежное отношение к своему здоровью.

Виды коматозного состояния при сахарном диабете

  • гипергликемическая;
  • кетоацидотическая диабетическая;
  • гиперосмолярная;
  • гипогликемическая.

к содержанию ↑

Гипергликемия, кома

  • нарушение диеты;
  • введение некачественного инсулина;
  • неправильно назначенная (недостаточная) доза инсулина;
  • нарушение времени введения лекарства;
  • беременность (гормональный сбой);
  • последствия травм и заболеваний, повышающих уровень глюкозы в крови.

к содержанию ↑

  • сонливость, забывчивость;
  • глубокое и учащенное дыхание, раздражительность;
  • отсутствие аппетита, запах ацетона изо рта;
  • боли в животе, симптом «острого живота» (псевдоперитонит);
  • симптом сухой кожи, без потливости;
  • увеличивается количество мочи, наблюдаются признаки обезвоживания;
  • спутанность сознания.

Постепенно нарастающие симптомы диабетической комы приводят к появлению мышечных судорог, падению артериального давления, уменьшению частоты пульса, потери сознания.

Первая доврачебная помощь

  1. Вызвать скорую помощь, уложить, расстегнуть одежду.
  2. Если больной без сознания, повернуть голову набок, принять меры, чтобы не запал язык.
  3. Если есть возможность, ввести дозу инсулина короткого действия.
  4. Дать обильное питье воды.

Кома при сахарном диабете может привести к смерти из-за нарушения сердечной, дыхательной функции, низкого артериального давления. Пациент, у которого выявлена диабетическая кома, лечение получает в стационаре под контролем показателей крови, мочи, физиологических функций жизненно важных органов. Чем скорее оказать больному в таком состоянии помощь, тем меньше будет осложнений, опасных для жизни, таких как:

  • легочная (воздушная эмболия), отек мозга;
  • пневмония, инсульт, инфаркт;
  • гибель ребенка (плода) у беременных.

Проявить сострадание, участие, вызвать скорую, оказать первую помощь больному сахарным диабетом – значит, спасти жизнь. Не проходите мимо.

Профилактика

  1. Бережное отношение к своему здоровью.
  2. Контроль сахара; психологическая защита от стрессов.
  3. Дозированная физическая активность.
  4. Своевременная инсулинотерапия.
  5. Строгое соблюдение рациона и режима питания.

Кома гиперосмолярная

Особый вид гипергликемической комы при диабете. Проявляется глубоким нарушением метаболизма при сахарном диабете 2 типа, дегидратацией (обезвоживанием) организма, отсутствием кетоацидоза, выраженной гипергликемией. Гиперосмолярная кома часто развивается у людей после пятого десятка жизни, имеет высокую степень летальности (до 50%).

  • травмы, ожоги, инфекционные заболевания;
  • нарушенное кровообращение, кровопотери;
  • гастриты, панкреатиты, энтериты.

Усугубляют заболевание чрезмерное потребление углеводов. Гиперосмолярная кома требует срочных реанимационных мероприятий.

Кетоацидотическая кома

Кетоацидотическая диабетическая кома проявляется такими признаками: рвотой, запахом ацетона изо рта и от мочи, болями в животе. Пульс становится слабым, но частым, снижается артериальное давление. Кетоацидотическая диабетическая кома, при которой образуется большое число кетоновых тел, отравляющих организм, увеличивается уровень сахара в крови, без немедленного оказания медицинской помощи может привести к летальному исходу.

Первая доврачебная помощь

  1. Вызвать скорую помощь, уложить, расстегнуть одежду.
  2. Если больной без сознания, повернуть голову набок, принять меры, чтобы не запал язык.
  3. Если есть возможность, ввести дозу инсулина короткого действия.
  4. Дать воды столько, сколько сможет выпить больной.

к содержанию ↑

Гипогликемия

Что такое гипогликемическая кома? Это патологическое состояние при гипогликемии, возникающее при резком снижении уровня глюкозы в крови ниже 2,7 ммоль/л.

  1. Небрежное отношение к своему здоровью (нарушение диеты, голодание, передозировка инсулина, психическое и физическое перенапряжение).
  2. Сопутствующие заболевания (инфекционный процесс в организме, опухоль поджелудочной железы, проблемы печени).

к содержанию ↑

Клиника комы

Медики выделяют пять стадий болезни – гипогликемические состояния (I – IV) и кома (V):

Источники: http://cyberpedia.su/8xfeb8.html, http://dommedika.com/endocrinologia/181.html, http://diabet-expert.ru/saharnyie-diabet/oslozhneniya/diabeticheskaya-koma-oslozhnenie-saharnogo-diabeta.html

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *