План обследования сахарного диабета 2 типа

Если вам недавно поставили диагноз сахарный диабет 2 типа (СД 2), то очень важно сразу же пройти обследования для выявления его возможных хронических осложнений. К сожалению, СД 2 далеко не всегда диагностируется вовремя. Человек может долгие годы жить с не выявленным диабетом, испытывая лишь минимальные симптомы или же не ощущая их вовсе. Именно поэтому часть пациентов с этим заболеванием на момент постановки диагноза уже имеет одно или несколько хронических осложнений. Рассмотрим краткий план необходимого обследования.

Осмотр глазного дна у врача-офтальмолога

Даже если вы не испытываете каких-либо проблем со зрением, важно пройти осмотр у окулиста. При сахарном диабете не так важна оценка остроты зрения, сколько осмотр глазного дна. Во время такого исследования врач оценивает состояние сосудов глазного дна и сетчатки.

Перед осмотром в глаза закапывают препарат, расширяющий зрачок. Так врачу будет обеспечен лучший доступ к осмотру сетчатки. Но на пару часов у вас может ухудшиться зрение, поэтому не стоит приезжать в поликлинику или медицинский центр на машине, если вы за рулем.

Пройти обследование у врача-невролога или подиатра – узкого специалиста, занимающегося проблемами стоп у людей с диабетом

Врач оценивает изменение чувствительности стоп, исследует, как проходит кровь по поверхностным артериям стоп, осматривает, нет ли деформации пальцев или всей стопы, не изменены ли сухожильные рефлексы.

Клинический и биохимический анализ крови

Работа почек оценивается по уровню креатинина крови, печени – по концентрации билирубина и трансаминаз (АЛТ, АСТ). Зная эти показатели, лечащий врач сможет грамотно подобрать подходящие именно вам лекарства. Необходимо также узнать уровень общего холестерина и его разновидностей (ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов), гликированный гемоглобин. Это самые необходимые назначения для всех людей с сахарным диабетом.

Возможно, потребуется дополнительное обследование, например, оценка уровня калия или ТТГ – гормона, регулирующего работу щитовидной железы.

Общий анализ мочи, анализ суточной мочи на белок (альбумин)

Суточная потеря альбумина позволяет оценить то, как в условиях наличия диабета работают ваши почки и есть ли признаки диабетической нефропатии. На основании полученных данных, а также результатов вашего биохимического анализа крови, врач определит стадию хронической болезни почек (ХБП) и назначит соответствующее лечение.

Электрокардиограмма (ЭКГ)

Этот вид инструментального обследования позволяет узнать, есть ли у вас какие-либо нарушения работы сердца, изменения сердечного ритма или косвенные признаки воздействия на ваше сердце высокого артериального давления.

Конечно, при необходимости могут потребоваться и другие методы обследования, например, УЗИ почек и печени, сердца или сосудов ног и другие. Все эти исследования проводятся по показаниям.

Постарайтесь найти время и возможность для того, чтобы пройти минимального обследование для выявления хронических осложнений сахарного диабета. Это очень важно, так как чем раньше они выявлены, тем выше шанс на успешное лечение.

VI. Предварительный диагноз, обоснование.

следует обосновать диагноз «сахарный диабет 1 типа» или «сахарный диабет 2 типа»)

«Диабет» подтверждается симптомом мочеизнурения

«Сахарный» – наличием стойкой гипергликемии натощак и через 2 часа после еды

Тип диабета – на основании сопоставления начала заболевания, течения, сопутствующих заболеваний.

Таблица 1. Дифференциальный диагноз 1 и 2 типа

VII. План обследования больного

Обязательные исследования, проводимые всем без исключения больным.

гликемический профиль и определение уровня гликозилированного гемоглобина;

Таблица 2 . Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999–2013)

В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5% (48 ммоль/моль). Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0% (42 ммоль/моль).

Таблица 3. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c

Смертность связана как с низкой, так и высокой СКФ ≥90mL/min/1.73m2

Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза (дополнительные исследования).

ЭКГ У больных сахарным диабетом часто выявляются разнообразные нарушения сердечного ритма и проводимости:

  • отсутствие вариации R-R при глубоком дыхании
  • синусовая тахикардия,
  • брадикардия, нарушение функции синусового узла,
  • возможно появление предсердного ритма,
  • экстрасистолии,
  • замедления атриовентикулярной и внутрижелудочковой проводимости,
  • тахикардия покоя)

гиподинамический синдром, проявляющийся в уменьшении ударного объема крови и повышении конечного диастолического давления в левом желудочке;

По данным эхокардиографии снижение способности миокарда к диастолическому расслаблению (наиболее ранний признак диабетической кардиопатии) с последующей дилатацией левого желудочка и уменьшением амплитуды сердечных сокращений.

  • Диастолическая дисфункция у 40-75% СД 1 и 2 без ИБС
  • Систолическая дисфункция у 24% без ИБС и ГЛЖ
  • Повышение жесткости сосудов, снижение центрального диастолического давления и ослабление коронарной перфузии
  • Фиброз миокарда
  • Снижение функции миокарда после физической нагрузки у пациентов с нормальными ЭХОКГ (и доплерографическими) параметрами в покое, без признаков ишемии и/или автономной нейропатии

Коронарография

даже при наличии нормальных коронарных артерий отмечались у пациентов с сахарным диабетом

Консультация невропатолога

  • Большое значение инструментальных методов исследования нару­шений чувствительности заключается в том, что они позволяют диагнос­тировать диабетическую нейропатию ещё до появления клинических при­знаков.
  • Электромиография позволяет оценить состояние двигательных и чувствительных нервов верхних и нижних конечностей. При стимуляционной нейромиографии исследуют такие показатели, как амп­литуда М-ответа, скорость распространения возбуждения, резидуальная латентность, позволяющие оценить выраженность нейропатии. Электро­миография позволяет диагностировать диабетическую нейропатию на ранней стадии.

Другие инструментальные исследования

Признаки жирового гепатоза по данным УЗИ выявлены у 66,7% больных СД2

  • консультация офтальмолога ( осмотр глазного дна, измерение внутриглазного давления);
  • Среди пациентов с СД глаукома распространена в 1,5 – 8,1%
  • Риск глаукомы возрастает на 5% каждый год с момента диагностики СД не зависимо от возраста, расы, пола и других демографических показателей.

Рентгенография

Отмечаются различные рентгенологические изменения суставов: от умеренного эпифизарного остеопороза, субхондрального склероза с краевыми остеофитами до патологической перестройки костной ткани, напоминающей перелом, развитие остеолиза, секвестрации. По мере развития процесса на рентгенограммах обнаруживаются очаговый остеопороз, множественные или единичные переломы костей стопы, чередование участков остеолиза и гиперостоза, фрагментация костей с репаративными процессами; типична дезорганизация суставов стопы. Стопа приобретает вид «мешка, наполненного костями» (по описанию английских авторов)

Рис. 6. Рентгенограмма стопы в косой проекции 45-летнего пациента с сахарным диабетом выявила нарушения в первом предплюсне-плюсневом суставе (сустав Лисфранка).

На основе данных КТ/МРТ-исследований признаком сосудистой деменции являются постишемические изменения и лейкоареоз

При проведении манометрии и сцинтиграфии пищевода у большинства пациентов, страдающих сахарным диабетом, обнаруживаются какие-либо аномалии, но они довольно редко сопровождаются клиническими проявлениями. у пациентов с сахарным диабетом, как правило, имеется иммунодефицит, у них более часто развивается кандидозный эзофагит, к типичным клиническим проявлениям которого относятся затруднения или боли при глотании.

Для установления точного диагноза часто необходимо проводить фиброэзофагоскопию , так как наличие или отсутствие кандидозного поражения полости рта не позволяет установить или исключить наличие грибкового поражения пищевода. У пациентов с сахарным диабетом уменьшается амплитуда сокращений дна желудка, уменьшается амплитуда и частота сокращений антрального отдела желудка и развивается пилороспазм, вследствие чего замедляется опорожнение желудка (в большей степени для твердой пищи).

У страдающих сахарным мочеизнурением даже при непродолжительности диабета, отмечается более или менее резко выраженное понижение секреции желудочного сока и даже ахилия. Рентгенологически при этом обнаруживается изменение рельефа слизистой желудка.

  • измерение лодыжечно-плечевого индекса (допплеровский аппарат);
  • измерение транскутанного напряжения по кислороду;

IX. Формулировка клинического диагноза

ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ (заполнять как бланк)

Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину) или Гестационный сахарный диабет

– ретинопатия (указать стадию на правом глазу, на левом глазу);

– состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от… года

– нефропатия (указать стадию хронической болезни почек и альбуминурии)

Диабетическая нейропатия (указать форму)

Синдром диабетической стопы (указать форму)

Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию)

– ИБС (указать форму)

– Цереброваскулярные заболевания (указать какие)

– Заболевания артерий нижних конечностей (указать стадию)

Сопутствующие заболевания, в том числе:

– Ожирение (указать степень)

– Артериальная гипертензия (указать степень, риск сердечно-сосудистых осложнений)

– Хроническая сердечная недостаточность (указать функциональный класс)

* После формулировки диагноза указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля

Сопутствующие заболевания и их наиболее важные осложнения, имеющие значение на течение основного заболевания, способы его лечения, прогноз (например, воспалительные или другие, вызвавшие декомпенсацию).

Данные лабораторных исследований:

В анализе Норма

Эритроциты 4,5*10 12 /л ж 3,9 — 4,7 * 10 12/л

Hb 130 г/л ж 120-140г/л

Тромбоциты 250.000 180 000 — 320 000 * 10 6/л

Лейкоциты 6.25*10 9 /л 4,4 -9 * 10 9/л

Палочкоядерные нейтрофилы 1% ( 1-6%)

Сегментоядерные 44% (47-72%)

Эозинофилы 1% (0,5-5%)

Лимфоциты 47% (19-37%)

СОЭ — 8 мм/ч 9 — 11 мм/час

Заключение: общий анализ крови без особенностей.

В анализе Норма

Эритроциты 4,5*10 12 /л ж 3,9 — 4,7 * 10 12/л

Hb 125 г/л ж 120-140г/л

Тромбоциты 280.000 180 000 — 320 000 * 10 6/л

Лейкоциты 7*10 9 /л 4,4 -9 * 10 9/л

Палочкоядерные нейтрофилы 1% ( 1-6%)

Сегментоядерные 44% (47-72%)

Эозинофилы 1% (0,5-5%)

Лимфоциты 47% (19-37%)

СОЭ — 8 мм/ч 9 — 11 мм/час

Заключение: ОАК без особенностей.

2) Биохимический анализ 04.02.2013

Общий белок: 66 г/л

Креатинин 89 г/л

Билирубин общий: 9,45 ммоль/л

Триглицериды: 4,61 ммоль/л

Холестерин: 6,1 ммоль/л

Заключение: гиперлипидемия носит атерогенный характер ( триглицериды=4,61 ммоль/л (норма 0,5-2 ммоль/л), холестерин=6,1ммоль/л (норма 3,1-5,2 ммоль/л)).

3). Анализ мочи 04.02.2013.

Удельный вес — 1,003 (N 1,020 -1,026)

Заключение: без особенностей

  • 4). Гликемический профиль.
  • 04.02.2013
  • 8:00 — 9,5 мммоль/л
  • 12:00 — 13.9 ммоль/л
  • 16.00 — 9.4 ммоль/л
  • 20:00 — 11,3 ммоль/л
  • 06.02.2013
  • 8.00 — 8,1 ммоль/л
  • 12.00 — 10,4 ммоль/л
  • 16.00 — 10,1 ммоль/л
  • 20.00 — 11,3 ммоль/л
  • 12.02.2013
  • 8.00 — 9,2 ммоль/л
  • 12.00 — 10,6 ммоль/л
  • 16.00 — 8,9 ммоль/л
  • 20.00 — 9,1 ммоль/л

Уровень глюкозы в крови натощак 3,5 -5,5 ммоль/л

Уровень глюкозы в крови после еды 3,5-8,0 ммоль/л

Уровень глюкозы в крови через 2 часа после еды должны вернуться к нормальным значениям в крови натощак.

Заключение: стабильное повышение глюкозы в крови выше 12 ммоль/л, диабет средней степени тяжести, декомпенсированная стадия.

  • 5) Суточный анализ мочи на содержание сахара и ацетона: Сахар — 0,75; ацетон — нет
  • 6) Анализ крови на RW, ВИЧ, HbsAg — отрицательный.
  • 7) ЭКГ 04.02.2013.
  • 1. Ритм синусовый, правильный, регулярный.
  • 2. ЧСС-78 удара в минуту.
  • 3. Вольтаж недостаточный.
  • 4. ЭОС отклонена влево (RI>RII>RIII).
  • 5. Характеристика зубцов и интервалов: Р зубец =0,08 (норма 0,06-0,1), интервал PQ=0,14 (норма 0,12-0,2), зубец Q=0,03 (Q=1/5R), комплекс QRS=0,08 (норма 0,06-0,1), интервал QT=0,36 (норма 0,35-0,42), интервал RR=0,75 (норма 0,75-0,1). Зубец S глубокий в V1, Зубец R в V5,6 26 мм. Сумма R в V5 и S в V1 = 36мм. Смещение ST вниз от изолинии, отрицательный T в aVL, V5,6, нарастание зубца R в грудных отведениях V4-V6.
  • 6. Клиническая характеристика признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
  • 8) Определение уровня Hb1c- более 6,5% от всего гемоглобина (норма 4-6%).
  • 9) УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена. Толщина левой доли 68 мм, КВР правой доли 158 мм. Контуры ровные. Эхогенность в норме. Эхоструктура не изменена. Воротная вена — 9,6 мм, холедох — 3,4 мм. Очаговые изменения не выявлены. Сосудистый рисунок обеднен. Желчный пузырь 87х20, расположен обычно. Стенка не утолщена, 3,3 мм. Эхогенность стенки в норме. Содержимое пузыря однородное. Конкременты не обнаружены. Поджелудочная железа не увеличена. Головка 30,5 мм., тело 18мм., хвост 26,5 мм. Контуры ровные. Эхогенность повышена. Эхоструктура однородная. Вирсунгов проток не расширен.

Заключение: без особенностей.

  • 10) Консультация окулиста: Глаукома. Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия: кровоизлияния в виде небольших точек, локализованные в центре глазного дна и отек сетчатки. Твердые и мягкие экссудат, расположенные в центре глазного яблока, имеют желтый вид.
  • 11) Консультация невропатолога: неврологический статус без особенностей. При осмотре патологии не выявлено.

Основные симптомы и синдромы.

Синдром относительной инсулиновой недостаточности (ведущий) на него указывают следующие симптомы: постоянная сухость во рту, жажда, в том числе в ночное время (выпивает до 6л жидкости в сутки), учащение (до 15-20 раз в сутки) частоты мочеиспускания, увеличение количества отделяемой мочи — полиурия/поллакиурия. Избыточная масса тела, индекс Кетле=26. Возраст больной 76 лет. Анамнез отягощен по матери. Постепенное нарастание проявлений. Лабораторные данные: Hb1c- более 6,5% от всего гемоглобина. Гипергликемия: 04.02.2013 гликемия натощак =9,5 ммоль/л (более 7,0 ммоль/л), гликемия перед сном =11,3 ммоль/л (более 7,5 ммолль/л); 06.02.2013 гликемия натощак =8,1 ммоль/л, гликемия перед сном=11,3 ммоль/л; 12.02.2013 гликемия натощак=9,2 ммоль/л, гликемия перед сном=9,1 ммоль/л. Случайное определение уровня глюкозы плазме крови — выше 11 ммоль/л (в марте 1998 года обратилась к участковому врачу, который назначил анализ крови на содержание глюкозы, уровень содержания глюкозы был выше 18 ммоль/л).

Синдром диабетической микроангиопатии, синдром диабетической ретинопатии, на него указывают следующие симптомы: нечеткость зрения, появившаяся в течение последних нескольких месяцев (точно не помнит), плавающие темные пятна перед глазами, которые через некоторое время бесследно исчезают. Заключение окулиста: глаукома, диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия: кровоизлияния в виде небольших точек, локализованные в центре глазного дна и отек сетчатки. Твердые и мягкие экссудат, расположенные в центре глазного яблока, имеют желтый вид.

Синдром макроангиопатии: ИБС: атеросклероз, стабильная стенокардия напряжения II ФК, была поставлена на основании осмотра больной:

Границы относительной тупости сердца:

Справа — IV межреберье на 0,5см кнаружи от правого края грудины.

Слева — VI межреберье на 1,5 см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Сверху — нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

— Границы абсолютной тупости сердца:

Справа — IV межреберье по левому краю грудины.

Слева — на уровне l.medioclavicularis sinistra в IV межреберье

Сверху — IV межреберье.

Точка выслушивания митрального клапана (в области верхушки сердца):I тон на верхушке сердца ослаблен не расщеплен, патологических шумов и дополнительных тонов не выслушивается. II тон нормальной звучности не расщеплен. Шумов и дополнительных тонов нет.

Точка выслушивания аортального клапана (II межреберье справа от грудины): Первый тон на основании сердца нормальной звучности не расщеплен. Шумов и дополнительных тонов нет. Отмечается акцент II тона.

Лабораторных методов исследования: гиперлипидемия носит атерогенный характер (триглицериды=4,61 ммоль/л (норма 0,5-2 ммоль/л), холестерин=6,1ммоль/л (норма 3,1-5,2 ммоль/л)).

Инструментальных методов исследования:

  • 1. Ритм синусовый, правильный, регулярный.
  • 2. ЧСС-78 удара в минуту.
  • 3. Вольтаж недостаточный.
  • 4. ЭОС отклонена влево (RI>RII>RIII).
  • 5. Характеристика зубцов и интервалов: Р зубец =0,08 ( норма 0,06-0,1), интервал PQ=0,14 (норма 0,12-0,2), зубец Q=0,03 (Q=1/5R), комплекс QRS=0,08 (норма 0,06-0,1), интервал QT=0,36 (норма 0,35-0,42), интервал RR=0,75 (норма 0,75-0,1). Зубец S глубокий в V1, Зубец R в V5,6 26 мм. Сумма R в V5 и S в V1 = 36мм. Смещение ST вниз от изолинии, отрицательный T в aVL, V5,6, нарастание зубца R в грудных отведениях V4-V6.
  • 6. Клиническая характеристика признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

При почечном диабете, ренальной или алиментарной (после приема больного количества сахара) глюкозурии отмечается нормальное содержание сахара в крови натощак и не нарушены показатели теста толерантности к глюкозе, в отличии от сахарного диабета. Глюкозурия при почечном диабете не зависит от количества введенных углеводов, обычно незначительная. При почечном диабете отсутствуют осложнения присутствующие сахарному диабету. Лишь при выраженной глюкозурии может появиться полиурия. Течение почечного диабета благоприятное. Почечный диабет является пожизненным состоянием, в ряде случаев он может перейти в сахарный диабет.

В отличие от сахарного диабета бронзовый диабет (гемохроматоз, пигментный цирроз печени) представляет собой заболевание, в основе которого лежит нарушение обмена железа с интенсивным его отложением в виде гемосидерина в коже, внутренних органах (печень, селезенка, лимфатические узлы, поджелудочная железа, надпочечники, почки, сердце, костный мозг), а также нарушение белкового обмена. Бронзавый диабет характеризуется триадой признаков: пигментацией кожных покровов, циррозом печени, поджелудочной железы и других внутренних органов, сахарным диабетом.

Сахарный диабет 2 типа дифференцируется от сахарного диабета 1 типа пиком манифестации: 40-60 лет, 12 лет соответственно, этиологией: аутоиммунная деструкция в-клеток островков поджелудочной железы (СД1); инсулинорезистентность в сочетании с секреторной дизфункцией в-клеток. Для СД 1 типа характерно похудение, полиурия, полидипсия, кетоацидоз, кетоацидотическая кома. СД 2 типа в большинстве случаев протекает бессимптомно. Отмечается умеренная полиурия, полидипсия, зуд слизистых и кожи. В половине случаев в момент диагностики выявляются поздние осложнения.

Несахарный диабет — заболевание, связанное с нарушением функции гипоталамуса, либо гипофиза, которое характеризуется выраженными полиурией (выделение 6—15 литров мочи в сутки) и полидипсией (жажда). Для данного заболевания характерна манифестация в молодом возрасте. При несахарном диабете удельный вес мочи менее 1005. У данной больной полиурия менее выражена, плотность мочи равна 1020.

Феохромоцитома. Характерны кризы с резким повышением АД в сочетании с нервно-психическими, эндокринно-обменными, желудочно-кишечными и гематологическими симптомами (пароксизмальная форма заболевания). Во время приступа клиника напоминает симптоматику симпатико-адреналового криза: появляются чувство страха, беспокойство, дрожь, озноб, бледность кожных покровов, головная боль, боль за грудиной, в области сердца, тахикардия, экстрасистолия, тошнота, рвота, повышение температуры тела, потливость, сухость во рту. В крови — лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, гипергликемия. Приступ завершается полиурией. Продолжительность криза от нескольких минут до нескольких часов. Криз может осложниться кровоизлиянием в сетчатку глаза, нарушением мозгового кровообращения, отеком легких. Приступы возникают, как правило, внезапно и могут провоцироваться эмоциональным стрессом, физическим напряжением, пальпацией опухоли, резким изменением положения тела. При стабильной форме заболевания отмечается постоянно высокая гипертензия, возможны нарушения функционального состояния почек, изменения глазного дна. Наблюдаются повышенная возбудимость, лабильность настроения, утомляемость, головная боль.

Уданный больной при наличии гипергликемии, полиурии, сухости во рту, головной боли отсутствуют артериальная гипертензия, боли за грудиной, в области сердца, тахикардия, приступообразный характер течения. Показателен в данной ситуации будет анализ крови на определение гормонов надпочечников во время подобного приступа.

Индивидуальный этиопатогенез. Анализируя этиопатогенетические механизмы развития сахарного диабета у пациентки понятно, что основной причиной заболевания являлось уже тогда имеющееся ожирение, что привело к отложению жира в бета-клетках островков Лангерганса, с явлением (вследствие самого ожирения) относительной инсулиновай недостаточности. Возраст больной-76 лет. Также на развитие данного заболевания повлиял наследственный анамнез, отягощенный по матери.

Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа. Тяжелой степени тяжести. Стадия декомпенсации. Стабильное течение.

Осложнения: Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия.

ИБС: атеросклероз, стабильная стенокардия II ФК.

Диагноз выставлен на основании:

Жалоб: Постоянная сухость во рту, жажда, в том числе в ночное время (выпивает до 6л жидкости в сутки), учащение (до 15-20 раз в сутки) частоты мочеиспускания, увеличение количества отделяемой мочи — полиурия/поллакиурия;

Нечеткость зрения, появившаяся в течение последних нескольких месяцев (точно не помнит), плавающие темные пятна перед глазами, которые через некоторое время бесследно исчезают.

Общая слабость, повышенная утомляемость, вялость, сонливость.

Анамнеза: Больной себя считает с января 1998 года, когда впервые обратила внимание на сухость во рту, жажду (выпивает до 6 л жидкости в сутки), частое обильное мочеиспускание в течение всех суток. В марте 1998 года обратилась к участковому врачу, который назначил анализ крови на содержание глюкозы. При выявлении стабильного повышения уровня глюкозы выше 18 ммоль/л, врач выставил диагноз сахарный диабет II типа. Лечилась в стационаре. Отмечает положительный эффект от лечения: уровень сахара крови снизился до 8 ммоль/л. После стационарного лечения амбулаторно принимала манинил в дозе 1,75 мг 3 раза/сут, через месяц — 3,5 мг 3 раза/сут. Несмотря на проводимую терапию, в период с 2008 по 2012 год несколько раз находилась на стационарном лечении в отделении гастроэнтерологии КБ№8, в связи с повышением уровня глюкозы крови до 16 ммоль/л, которое связывает с погрешностью в диете. В январе 2013 года к имеющимся симптомам присоединились нечеткость зрения, появление темных пятен перед глазами, усилилась утомляемость, слабость, сонливость, больная стала раздражительной, в связи с чем обратилась к участковому терапевту. При обследовании пациентки в поликлинике сахар крови достиг 15 ммоль/л, в связи с чем 01.02.2013г. пациентка была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение КБ№8.

Осмотра: состояние средней степени тяжести, кожа сухая, тургор снижен, хорошо развитая ПЖК, снижения зрения.

Границы относительной тупости сердца:

Справа — IV межреберье на 0,5см кнаружи от правого края грудины.

Слева — VI межреберье на 1,5 см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Сверху — нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

— Границы абсолютной тупости сердца:

Справа — IV межреберье по левому краю грудины.

Слева — на уровне l.medioclavicularis sinistra в IV межреберье

Сверху — IV межреберье.

Точка выслушивания митрального клапана (в области верхушки сердца):I тон на верхушке сердца ослаблен не расщеплен, патологических шумов и дополнительных тонов не выслушивается. II тон нормальной звучности не расщеплен. Шумов и дополнительных тонов нет.

Точка выслушивания аортального клапана (II межреберье справа от грудины): Первый тон на основании сердца нормальной звучности не расщеплен. Шумов и дополнительных тонов нет. Отмечается акцент II тона.

Заключение окулиста: глаукома, диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия: кровоизлияния в виде небольших точек, локализованные в центре глазного дна и отек сетчатки. Твердые и мягкие экссудат, расположенные в центре глазного яблока, имеют желтый вид.

Данных лабораторных методов исследования: Hb1c- более 6,5% от всего гемоглобина. Гипергликемия: 04.02.2013 гликемия натощак =9,5 ммоль/л (более 7,0 ммоль/л), гликемия перед сном =11,3 ммоль/л (более 7,5 ммолль/л); 06.02.2013 гликемия натощак =8,1 ммоль/л, гликемия перед сном=11,3 ммоль/л; 12.02.2013 гликемия натощак=9,2 ммоль/л, гликемия перед сном=9,1 ммоль/л. Случайное определение уровня глюкозы плазме крови — выше 11 ммоль/л (в марте 1998 года обратилась к участковому врачу, который назначил анализ крови на содержание глюкозы, уровень содержания глюкозы был выше 18 ммоль/л).

Гиперлипидемия носит атерогенный характер (триглицериды=4,61 ммоль/л (норма 0,5-2 ммоль/л), холестерин=6,1ммоль/л (норма 3,1-5,2 ммоль/л)).

Инструментальных методов исследования:

  • 1. Ритм синусовый, правильный, регулярный.
  • 2. ЧСС-78 удара в минуту.
  • 3. Вольтаж недостаточный.
  • 4. ЭОС отклонена влево (RI>RII>RIII).
  • 5. Характеристика зубцов и интервалов: Р зубец =0,08 ( норма 0,06-0,1), интервал PQ=0,14 (норма 0,12-0,2), зубец Q=0,03 (Q=1/5R), комплекс QRS=0,08 (норма 0,06-0,1), интервал QT=0,36 (норма 0,35-0,42), интервал RR=0,75 (норма 0,75-0,1). Зубец S глубокий в V1, Зубец R в V5,6 26 мм. Сумма R в V5 и S в V1 = 36мм. Смещение ST вниз от изолинии, отрицательный T в aVL, V5,6, нарастание зубца R в грудных отведениях V4-V6.
  • 6. Клиническая характеристика признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Декомпенсированная стадия выставлена на основании повышения уровня глюкозы крови натощак и перед сном превышает 7,5 ммоль/л в течение суток.

Тяжелая степень тяжести выставлена на основании наличия синдрома диабетической микроангиопатии и синдрома макроангиопатии.

1. Диета стол №9. При избыточной массе тела -низкокаллорийная диета). Необходимо ограничить легкоусвояемые углеводы. Рекомендованный состав пищи:

Сложные углеводы: 50-60%

Насыщенные жиры менее 10%

Полинасыщенные жиры менее 10%

Продукты богатые клетчаткой. Алкоголь не более 20г в день. Умеренное употребление сахарозы. Ограничение потребления поваренной соли до 3 г в сутки.

изделия из сдобного и слоеного теста.

крепкие, жирные бульоны, молочные супы с манной крупой, рисом, лапшой.

жирные сорта мяса, утку, гуся, копчености, большинство колбас, консервы.

жирные виды и сорта рыб, соленую, копченую, консервы в масле, икру

соленые сыры, сладкие творожные сырки, сливки

рис, манную крупу и макаронные изделия

соленые и маринованные овощи.

виноград, инжир, изюм, бананы, финики, сахар, варенье, конфеты, мороженое.

Калораж необходимый с учетом массы тела: Сахарный диабет II типа, женщина, пенсионерка , рост 164 см, вес 69 кг.

Долженствующая масса: (164-110)+5кг=59 кг

Избыток массы тела: 69-59=10=14% Избыточная масса тела, должна получать 17 ккал/кг

Только на вес: 69 х 17 = 1173 ккал

Пенсионерка 1173 ккал + 1/6 = 1368 ккал.

Расчет потребления углеводов проводить в хлебных единицах с учетом:

завтрак > 1 ХЕ на

2-й завтрак > 2 ЕД инсулина

полдник > 1.5 ЕД инсулина

  • 2. Физические нагрузки как дополнение к диетотерапии и медикоментозному лечению (прогулки на свежем воздухе 30-40 минут 2 раза в день). Повышенной физической нагрузки стоит избегать.
  • 3. Инсулинотерапия.
  • 0,5-0,7 ЕД на 1 кг массы тела. Больная имеет вес 69 кг.

0,5 ЕД х 69 кг =35 ЕД:2 = 17 ЕД(инсулин средней продолжительности действия и инсулин короткого действия).

Инсулин средней продолжительности действия (Инсуман): 1/3 х 17 ЕД =6 ЕД (вечером); 2/3 х 17 ЕД =11 ЕД (утром).

Инсулин короткого действия (Актрапил): ј х 17 ЕД = 4 ЕД (вечером); 17 ЕД — 4 ЕД = 13 ЕД : 2 =7 ЕД (утором и в обед соответственно)

4. Антитромбоцитарная терапия-ингибирование агрегации тромбоцитов.

D.S. Внутрь 75 мг 1 раз в сутки.

5. Антиангинальные средства

Нитраты — обеспечивают антиангиальный эффект: уменьшение преднагрузки вследствие преимущественного расширения вен, снижение постнагрузки — расширение артерий, снижение потребности миокарда в кислороде.

Rp: «Nitrong» 0,065

D.S. Внутрь перед едой по 1-2 таблетки 2-3 раза в день.

В-адреноблокаторы- бета-адреноблокируюшее и периферическое вазодилататорное действие.

Rp: Tab. Atenololi 0.5

D.S Внутрь 50 мг в день.

5. Цитопротекторы — направлены на оптимизацию обменных процессов в кардиомиоцитах, функционирующих в условиях хронической ишемии.

Rp: Tab. Trimetazidini 0,02

D.S. внутрь по 20 мг 3 раза в день

6. Ингибиторы АПФ — обладают антигипертензивным и сосудорасширяющим эффектом

Источники: http://rule15s.com/knowledge/plan-obsledovaniya-dlya-tekh-komu-nedavno-ustanovili-sakharnyy-diabet-2-tipa, http://diabetschoolmakisheva.ru/spisok-poleznyh-resursov/studentam/plan-obsledovaniya-bolnogo-diabetom-formulirovka-diagnoza, http://vuzlit.ru/1672346/plan_obsledovaniya

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *