Показатели кетоновых тел при сахарном диабете

  • Главная
  • Симптомы и признаки
  • Диабет
  • Кетонурия при сахарном диабете, основные симптомы, способы лечения.

Кетонурия при сахарном диабете, основные симптомы, способы лечения.

Состояние декомпенсации сахарного диабета, сопровождающееся различными отклонениями от нормы в жизнедеятельности практически всех систем человеческого организма . Кетоз, кетоацидоз и диабетическая кома наиболее опасны для жизни. Жировая инфильтрация печени способствует накоплению в крови кетоновых тел (кетонемия) – недоокисленных продуктов жирового обмена ( ацетоуксусная, бета-оксимасляная кислота, ацетон), ведущие к снижению резервной щелочности крови и развитию ацидоза, вызывающего распад тканевых белков. Нарушение реабсорбции глюкозы в почках и выведение кетоновых тел с мочой (кетонурия) повышает осмотическое давление в почечных канальцах, способствует развитию полиурии ( учащенного мочеиспускания), приводящей к обезвоживанию организма. Клиника кетоацидотических состояний характеризуется симптоматикой декомпенсации сахарного диабета, выраженность которой зависит от степени нарушения обмена веществ в организме больного и кетогенеза. Можно выделить несколько уровней кетонурии в зависимости от содержания кетоновых тел в моче , выявленных в процессе ее анализа.

При легком кетозе отмечаются следы ацетона и слабо положительная реакция мочи на ацетон, уровень кетоновых тел 0,10-0,20 ммоль/л, концентрация ионов НСО2 в плазме крови — нормальная, рН артериальной крови – норма, уровни гликемии в пределах колебаний, обычных для больного, или несколько выше, уровни глюкозурии обычные для больного или несколько выше. Клиническая симптоматика отсутствует или развиваются симптомы нерезко выраженной декомпенсации сахарного диабета. Для устранения причины, вызвавшей кетоз , необходимо строгое соблюдение диеты при которой из рациона питания больного исключаются жиры и рекомендуется расширить употребление натуральных соков , несладких фруктов , ягод и щелочное питье. Медикаментозное лечение проводится по назначению врача в амбулаторных условиях.

При выраженном кетозе реакция мочи на ацетон от умеренной до выраженной, уровень кетоновых тел 0,30-0,55 ммоль/л, концентрация ионов НСО2 в плазме крови – нормальная или несколько сниженная, РН артериальной крови – норма, уровни гликемии выше обычных уровней, часто в пределах 14-15 ммоль/л, уровни глюкозурии высокие, обычно выше 30-40 г/л. , отмечаются симптомы выраженной декомпенсации заболевания: слабость, жажда, сухость во рту, полиурия. Лечение больного в состоянии выраженного кетоза должно проводиться в эндокринологическом или терапевтическом стационаре.

При кетоацидозе реакция мочи на ацетон от выраженной до резко выраженной, уровень кетоновых тел более 0,55 ммоль/л, концентрация ионов НСО2 в плазме крови сниженная, рН артериальной крови – норма или ниже 7,35, уровни гликемии выше 15-16 ммоль/л, иногда в пределах колебаний, обычных для больного, уровни глюкозурии высокие, 50-60г/л и более, симптомы резко выраженной декомпенсации сахарного диабета: адинамия, полидипсия, полиурия, снижение аппетита. Лечение больного в состоянии кетоацидоза проводится в эндокринологическом или терапевтическом стационаре. Госпитализация поводится в ургентном порядке.

ПИ прекоме реакция мочи на ацетон резко выраженная, уровень кетоновых тел более 1,25 ммоль/л, концентрация ионов НСО2 в плазме крови сниженная, рН артериальной крови ниже 7,35 , уровни гликемии выше 16-18 ммоль/л, иногда в пределах колебаний обычных для больного, уровни глюкозурии высокие, 50-60 г/л, часто более высокие, наблюдается прогрессирование симптоматики выраженной декомпенсации сахарного диабета: адинамия, сонливость, анорексия, тошнота, иногда рвота и нерезкая боль в животе, усиливаются полиурия и полидипсия. Лечение больных в состоянии прекомы проводят в отделении интенсивной терапии (реанимации), при его отсутствии – в эндокринологическом или терапевтическом. Госпитализация в ургентном порядке. При отсутствии своевременного и адекватного лечения состояние выраженного кетоацидоза, прекомы может перейти в коматозное.

Кетоновые тела или кетоны — сильные органические кислоты, общее название для трех веществ:

  • бета-гидроксимасляная кислота или бета-гидроксибутират
  • ацето-уксусная кислота или ацетоацетат
  • ацетон (не является кетоновой кислотой), не метаболизируется

Минимальные количества кетоновых тел поступают в кровь в результате обмена веществ в жировой ткани.

Соотношение кетоновых тел в крови:

  • бета-гидроксибутират — 78%
  • ацетоацетат — 20%
  • ацетон 2%

В печени большая часть ацетоацетата превращается в бета-гидроксибутират, а меньшая — спонтанно декарбоксилируется в ацетон. Выводятся кетоновые тела с мочой, преимущественно в виде ацетона.

Кетоновые тела в организме выполняют роль резервного топлива и служат источником энергии для головного мозга, нервных волокон, сердца, скелетных мышц и сердца в экстремальных ситуациях, при недоступности глюкозы. Они также «экономят» глюкозу для головного мозга и эритроцитов.

Кетонемия — повышенный уровень кетоновых тел в крови (1-3 ммоль/л).

Кетонурия — появление ацетона в моче.

Кетоз — физиологическое состояние при голодании и низкоуглеводных диетах.

Кетоацидоз — патологическое состояние при сахарном диабете, сопровождается ацидозом, кетозом более 3 ммоль/л и кетонурией.

Основной источник энергии для клетки — глюкоза (простой сахар), которая поступает в нее при помощи гормона инсулина. Головной мозг способен «питаться» исключительно глюкозой, поэтому ее концентрация в крови поддерживается на постоянном уровне. При снижении уровня глюкозы в крови или отсутствии инсулина клетка, требуя энергии для своей работы, переключается на расщепление жиров. Из жировой ткани поступают жирные кислоты, как заменители «топлива», но они не проходят через гемато-энцефалический барьер и не доступны для мозга. Часть жирных кислот в печени превращается в ацетоацетат и бета-гидроксибутират, из которых образуется ацетон, который не перерабатывается, а выводится с мочой, выдыхаемым воздухом, слизистой оболочкой желудка и кишечника.

Скорость появления кетоновых тел зависит от темпов поступления жирных кислот в печень, по этому при лечении кетонемии главное обеспечить организм глюкозой и/или инсулином.

Ожидаемо, что при голодании и длительной физической нагрузке, когда резервы глюкозы исчерпаны, повысятся кетоны в крови, а спустя несколько часов и в моче.

Повышенные кетоновые тела вредны?

  • да, высокий уровень кетоновых тел опасен для жизни!
  • нарушается кислотно-основное равновесие внутренней среды
  • начинают неправильно функционировать ферменты, белки и метаболические процессы
  • нарушается связывание кислорода с гемоглобином

Виды исследований кетоновых тел

  • экспресс-анализ капиллярной крови из пальца — оценивают бета-гидроксибутират, прямое количественное определение в крови, очень точное, результат за несколько секунд
  • лабораторныхй анализ венозной крови из локтевой вены — большая временная пауза между взятием крови и получением результата
  • анализ мочи (тест-полосками) на ацетон — изменение цвета тест-полоски, только в свежевыпущенной моче, результат за 1 минуту

Почему исследование кетоновых тел в крови лучше анализа мочи на ацетона?

  • ранее выявление повышенных кетоновых тел
  • позволяет быстрее реагировать — начать лечение и предупредить развитие тяжелого кетоацидоза и других осложнений
  • результат количественный, точный
  • указывает на сиюмоментное состояние
  • определяет кетоновые тела у обезвоженного пациента, у которого нет мочи
  • результат исследования мочи может быть ложно-положительным при приеме некоторых лекарственных препаратов (каптоприл, высокие дозы витамина С), наличии бактерий при инфекциях мочевыводящих путей, при изменении цвета мочи

Золотой стандарт определения кетонов при сахарном диабете — анализ бета-гидроксибутирата в крови.

Быстрое сжигание жиров, в первую очередь, увеличивает концентрации бета-гидроксибутирата и ацетоацетата. А при тяжелом кетоацидозе в крови преобладает бета-гидроксибутират (соотношение гидроксибутират:ацетоацетат = 7-10:1), поэтому даже диабетическая кетоацидотическая кома может протекать без ацетона в моче. Он появятся позже, в результате лечения.

Основной недостаток исследования кетоновых тел в моче — 2-4 часовая задержка в сравнении с кетоновыми телами в крови, а утерянное время — это всегда риск!

Норма кетоновых тел в крови

  • до 0,6 ммоль/л
  • 0,21-2,8 мг/дл

Норма кетоновых тел в моче

Расшифровка результата анализа крови на кетоновые тела

  • до 1,0 ммоль/л — кетонемия
  • до 1,5 ммоль/л — значительная кетонемия, риск диабетического кетоацидоза
  • более 3 ммоль/л — кетоацидоз — сочетание повышенных кетоновых тел в крови и сдвига pH крови в кислую сторону

Повышение кетоновых тел в крови

Самая основная причина повышения кетоновых тел в крови — диабетический кетоацидоз — тяжелое и опасное осложнение сахарного диабета! Анализ на кетоновые тела определит не только диагноз, но и тактику лечения!

При остальных заболеваниях повышение кетонов вторично по отношению к основному заболеванию:

  • алкогольный кетоацидоз
  • лактатацидоз — острое осложнение сахарного диабета с повышением молочной кислоты в крови, при сепсисе, шоке, тяжелой гипоксии, множественных травмах, лечении бигуанидами (метформином)
  • тяжелый понос или рвота при кишечных инфекциях и других заболеваниях
  • тяжелая хроническая почечная недостаточность (уремия)
  • обезвоживание при инфекционных заболеваниях
  • тяжелое течение любого заболевания, например, пневмонии
  • почечный канальцевый ацидоз
  • отравление — угарным газом, цианидами, салицилатами, этанолом, метанолом, глицеролом
  • тяжелый острый панкреатит
  • болезнь кленового сиропа
  • фруктоземия
  • галактоземия
  • тирозинемия
  • метилмалоновая ацидемия
  • пропионовая ацидемия
  • болезнь фон Гирке
  • паратрофия у детей
  • устар. нервно-артритический диатез

Ацетон в моче у ребенка

Появление ацетона в моче у ребенка — результат недостатка глюкозы и высоких затрат энергии, которое может появится при любом заболевании, эмоциональном стрессе, физической нагрузке и повышенной температуре. Запасы глюкозы в детском организме малы и быстро иссякают, поэтому их необходимо пополнять — давать сладкое, изюм, сушеные бананы, растворы глюкозы и обильно поить, чтоб вывести кетоны с мочой. Категорически запрещено все жирное (из жиров образуются жирные кислоты, а из них кетоновые тела).

Ацетонемическая рвота — результат раздражения рвотного центра и слизистых желудочно-кишечного тракта ацетоном. В таком случае подача любых препаратов перорально (через рот) уже не будет эффективна, необходимо внутривенное введение.

Развитие ацетонемии у детей индивидуально, зависит от возраста, массы, генетических настроек обменных процессов.

Кетоновые тела при сахарном диабете

Любой из видов сахарного диабета — как первого, так и второго типов, диабет беременных и прочие — может осложнится кетоацидозом. Сочетание диабета и кетоацидоза называется «диабетический кетоацидоз».

Какие симптомы у диабетического кетоацидоза?

Организм способен избавится от кетоновых тел только путем их выделения с мочой, в меньшем количестве — с выдыхаемым воздухом и через слизистые оболочки. Первый симптом диабетического кетоацидоза — жажда и частое мочеиспускание. Затем присоединяются рвота и тошнота, что приводит к обезвоживанию, боли в животе.

Первые симптомы диабетического кетоацидоза

  • жажда (при нормальной температуре воздуха)
  • сухость во рту (язык прилипает к небу, частое облизывание губ)
  • частое мочеиспускание (в том числе и ночью)
  • повышенный уровень глюкозы в крови

Поздние признаки диабетического кетоацидоза

  • тошнота и рвота (подозрение на кишечную инфекцию?)
  • отсутствие аппетита и общая слабость
  • обезвоживание (сниженный тонус кожи, проявление морщок на лице)
  • неприятный запах ацетона (квашеных яблок) изо рта
  • боль в животе (подозрение на аппендицит или пищевое отравление?)
  • сонливость и рассеянность
  • нарушения зрения
  • частое дыхание (более 20 вдохов/выдохов за минуту)
  • снижение веса

Данные изменения не одномоментны, а появляются постепенно — от нескольких дней до 2 недель.

Когда появляются кетоновые тела при диабете?

  • при дефиците инсулина или недостаточной эффективности инсулина = при гипергликемии(глюкоза из-за недостатка инсулина не попадает в клетки и остается в крови, тело переходит с сжигание жиров как запасного источника энергии)
  • при низком уровне глюкозы в крови (голодание с целью похудеть) — дефицит сахаров или гипогликемия при избытке инсулина
  • повышенная гликемия + кетоны в крови или моче = дефицит инсулина
  • сниженная гликемия + кетоны в крови или моче = дефицит углеводов или избыток инсулина

Кто входит в группу риска диабетического кетоацидоза?

  • острое инфекционное заболевание у пациента с диабетом
  • самостоятельное снижение дозы инсулина или полный отказ от него
  • беременность (всегда корректируется доза инсулина!)
  • пациенты с инсулиновой помпой

Когда определяют кетоны в крови / в моче?

  • гликемия более 15 ммоль/, особенно при повторных исследованиях
  • при сопутствующем инфекционном заболевании или обострении хронического
  • боли в животе, при рвоте или поносе
  • у маленьких детей в утренние часы — после ночной гипогликемии
  • во время беременности

Когда определяют кетоновые тела только в крови(!)?

  • пациентам с диабетом на инсулиновой помпе
  • при повторно повышенном уровне глюкозы у пациента с сахарным диабетом 1-го типа
  • ребенку с диабетом, который еще носит подгузники
  • обезвоживание любой степени тяжести

Как часто определять кетоновые тела в крови?

  • при остром заболевании, инфекции, рвоте или поносе — каждые 2-4 часа до выздоровления
  • любой из симптомов диабетического кетоацидоза — каждые 2-4 часа до выздоровления

Глюкоза в крови и кетоновые тела

При гликемии 4,0-7,0 ммоль/л лечение и питание не изменяют, кетоны в крови не исследуют. 7,0-10,0 ммоль/л — проверить лечение, питание, физическую нагрузку. Если глюкоза на уровне 10-16,7 ммоль/л повторяют ее исследование в крови каждые 2-4 часа, до тех пор, пока она не достигнет менее 10 ммоль/л, если и далее наблюдается рост — исследовать кетоновые тела в крови.

Гликемия более 16,7 ммоль/л требует контроль кетоновых тел каждые 2-4 часа, до снижения глюкозы ниже 10 ммоль/л

Частая ошибка пациента с сахарным диабетом при остром инфекционном заболевании: «Я мало ем, значит и инсулина нужно меньше». В действительности инсулина может потребоваться даже больше!

Недостаточная доза препаратов для снижения уровня глюкозы в крови (инсулина или таблеток) приводит к повышению кетоновых тел в крови до опасного уровня:

  • уровни кетоновых тел более 1,5 ммоль/л — указывают на риск диабетического кетоацидоза
  • при уровне кетоновых тел более 3 ммоль/л — необходима срочная медицинская помощь

При осложненном течении сахарного диабета из-за повышения уровня ацетона в крови повышается уровень кетонов в моче. Такое состояние называется кетоацидозом. Он развивается из-за нарушений углеводного обмена и требует пристального внимания, т. к. может становиться причиной развития кетоацидотической комы. В этой статье мы ознакомим вас с причинами развития кетоацидоза, его симптомами и принципами лечения.

Кетоны (или кетоновые тела) в моче – это группа органических веществ, синтезируемых в печени во время расщепления жиров и высвобождения глюкозы. Они состоят из ацетона, β-оксимасляной и ацетонуксусной кислоты.

В норме эти соединения быстро расщепляются, а их незначительная часть выводится через почки. В моче их настолько мало, что они даже не определяются при проведении обычного анализа.

Когда присутствие кетонов в моче не опасно

Кетоны в моче у диабетиков могут появляться из-за несоблюдения низкоуглеводной диеты. Если на фоне этого у больного сахар в крови не повышается до 13 ммоль/л и выше, то такие результаты анализов не являются поводом для назначения лечения.

Больному рекомендуется чаще контролировать уровень глюкозы при помощи глюкометра и правильно выполнять введение инсулина. При несоблюдении этих рекомендаций уровень кетонов может повышаться и приводить к развитию кетоацидоза.

Почему развивается кетоацидоз

Диабетический кетоацидоз становится следствием нарушений углеводного обмена. Углеводы, попадающие в организм больного, не могут разлагаться на винные основы сахаров, а дефицит инсулина приводит к тому, что клетки не способны усваивать глюкозу в качестве источника энергии. В результате организм использует резервы из жировых запасов и усиленно перерабатывает их. Из-за этого жиры и белки окисляются не до конца и образуют ацетоны, которые накапливаются в крови, а затем появляются и в моче.

Кетоны в моче при первом типе диабета появляются при повышении уровня глюкозы в крови до 13,5-16,7 ммоль/л или при глюкозурии более 3 %. При отсутствии своевременного лечения кетоацидоз может провоцировать развитие кетоацидотической комы.

Как правило, кетоацидоз при сахарном диабете является следствием несвоевременной диагностики или результатом неправильного лечения:

  • недостаточное введение инсулина;
  • отказ от введения инсулина;
  • случайные пропуски инъекций;
  • редкий контроль за уровнем глюкозы в крови;
  • неправильная коррекция дозы инсулина в зависимости от показателей глюкометра;
  • появление дополнительной потребности в инсулине из-за приема большого количества богатой углеводами пищи или развития инфекционного заболевания;
  • введение инсулина, который неправильно сохранялся или с истекшим сроком годности;
  • неисправность инсулиновой помпы или инсулинового шприца-ручки.

Способствовать развитию кетоацидоза при диабете любого типа могут следующие состояния:

  • острые инфекции или воспалительные процессы;
  • травмы;
  • беременность;
  • прием антагонистов инсулина: глюкокортикостероидов, мочегонных средств, препаратов половых гормонов;
  • хирургические операции;
  • прием средств, снижающих чувствительность тканей к инсулину: нейролептиков и др.;
  • истощение секреции инсулина при декомпенсации диабета второго типа.

Иногда причиной развития кетоацидоза становятся ошибки врачей:

  • несовременное назначение введения инсулина при диабете второго типа;
  • не вовремя диагностированный диабет первого типа.

Как выявить появление кетонов в моче

Для выявления кетонов в моче могут применяться такие способы:

  • анализ мочи в лаборатории – результаты определяются в виде «+» (+ — слабоположительная реакция о наличии следов кетонов, ++ или +++ — положительная реакция, свидетельствующая о наличии кетонов в моче, ++++ — резко положительная реакция, свидетельствующая о наличии большого количества кетонов в моче);
  • тест-полоски – тест опускают в мочу на несколько секунд, а результаты трактуются путем сравнением цвета на полоске и на приложенной к упаковке шкале.

В домашних условиях при отсутствии тест-полосок узнать о наличии кетонов в моче можно при помощи нашатырного спирта. Его каплю необходимо добавить в мочу. Ее окрашивание в ярко-алый цвет укажет на наличие ацетона.

В большинстве случаев диабетический кетоацидоз развивается на протяжении нескольких суток, а иногда – за 24 часа.

Вначале больного начинают беспокоить симптомы, указывающие на повышение уровня сахара в крови и недостаток инсулина:

  • выраженная жажда;
  • частые позывы к мочеиспусканию;
  • слабость;
  • ничем не обоснованное снижение веса;
  • сухость кожи и слизистых.

При отсутствии лечения происходит нарастание ацидоза и развитие кетоза:

  • запах ацетона изо рта;
  • рвота и тошнота;
  • дыхание Куссмауля (глубокое и шумное).

Усугубление такого состояния вызывает нарушения со стороны нервной системы:

  • вялость и заторможенность;
  • головная боль;
  • раздражительность;
  • сонливость;
  • прекома и кетоацидотическая кома.

Лечение кетоацидоза должно начинаться при первых же его признаках, на наличие которых указывают результаты анализов крови и мочи.

Больного с диабетическим кетоацидозом на начальной стадии (при сохранении сознания и отсутствии тяжелых сопутствующих патологий) госпитализируют в отделение терапии или эндокринологии. А пациентов в более тяжелом состоянии – в отделение интенсивной терапии.

Для составления правильного плана лечения в отделении проводится постоянный мониторинг жизненно важных показателей.

В план терапии включают следующие мероприятия:

  • инсулинотерапия;
  • устранение обезвоживания;
  • устранение ацидоза;
  • восполнение утраченных электролитов;
  • лечение заболеваний, вызвавших осложненное течение диабета.

К какому врачу обратиться

Больным с сахарным диабетом следует постоянно наблюдаться у врача-эндокринолога, принимать необходимые препараты и проводить все рекомендованные анализы. При подозрении на развитие кетоацидоза следует незамедлительно обратиться к доктору или вызвать бригаду скорой помощи.

Источники: http://diabetanety.com/diabet/ketonuriya-pri-sakharnom-diabete, http://pro-analizy.ru/ketonovye-tela-v-krovi-i-v-moche/, http://myfamilydoctor.ru/ketony-v-moche-pri-diabete-chto-eto-znachit/

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *