Сахарный диабет 2 типа доказательная медицина

В настоящее время сахарный диабет приобрел массовый и неконтролируемый характер, он склонен к тяжелому осложненному течению, и оставляет за собой множество нерешенных вопросов лечения.

Сахарный диабет 2 типа, о котором так много известно в настоящее время и изучение которого идет семимильными шагами благодаря работе отечественных и зарубежных эндокринологических обществ, пришедших к заключению, что СД — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушений секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Первое клиническое описание сахарному диабету дал Римский врач Аретеус (Аретей Каппадокийский) около 130 г. н.э., написав в одном из своих трактатов следующее:

«Диабет — ужасное страдание, не очень частое среди мужчин, растворяющее плоть и конечности в мочу. Пациенты, не переставая, выделяют воду непрерывным потоком, как сквозь открытые водопроводные трубы. Жизнь коротка, неприятна и мучительна, жажда неутолима, прием жидкости чрезмерен и не соразмерен огромному количеству мочи из-за еще большего мочеизнурения. Ничего не может удержать их от приема жидкости и выделения мочи. Если ненадолго они отказываются от приема жидкости, у них пересыхает во рту, кожа и слизистые становятся сухими. У пациентов отмечается тошнота, они возбуждены, и в течение короткого промежутка времени погибают…».

Классификация сахарного диабета

Классификация сахарного диабета достаточно проста, согласно ее выделяют:

  • СД 1 типа — деструкция клеток поджелудочной железы, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности;
  • СД 2 типа — инсулинорезистентность и относительная инсулиновая недостаточность;
  • специфические типы СД (генетически-, инфекционно-, иммунологически- и медикаментозно-индуцированный);
  • гестационный тип СД.

Ежедневно амбулаторный терапевт имеет дело, как правило, с сахарным диабетом 2 типа — т. е. нарушением углеводного обмена, вызванным преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.

Факторы риска

Значимость терапевта в выявлении, обследовании и лечении пациентов с СД 2 типа подтверждается огромной численностью клинических состояний, характеризующихся высоким риском развития этого заболевания. Среди них:

  • возраст старше 45 лет;
  • избыточная масса тела и ожирение (ИМТ > 25 кг/м2);
  • семейный анамнез СД;
  • привычно низкая физическая активность;
  • нарушенная гликемия натощак;
  • нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе;
  • гестационный СД;
  • рождение крупного плода в анамнезе;
  • артериальная гипертензия;
  • дислипидемия,
  • синдром поликистозных яичников;
  • наличие сердечно-сосудистых заболеваний и т. д.

Диагностические критерии

Кроме факторов риска и предрасполагающих моментов, терапевт должен знать ряд общемедицинских постулатов, касающихся сахарного диабета. К ним, в первую очередь, нужно отнести диагностические критерии сахарного диабета 2 типа, целевые значения уровня глюкозы крови и гликированного гемоглобина, возможные острые и хронические осложнения СД и их симптомы, а также целевые уровни других показателей (АД, ЧСС, фракции липидов), которые у пациентов с СД имеют свои особенности.

Только после овладения данным необходимым минимумом знаний можно обсуждать связь заболевания с возрастом, особенности течения СД у пожилых пациентов, взвешенно анализировать группы и разновидности сахароснижающих препаратов и искать клинико-фармакологические ниши применения последних.

Термин «натощак» означает определение уровня глюкозы утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов. Случайное же определение глюкозы крови (постпрандиально) означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи.

Гликированный гемоглобин (HbA1c) — биохимический показатель крови, отражающий среднее содержание сахара в крови за длительный период (до трех месяцев), в отличие от измерения глюкозы крови, которое дает представление только на момент исследования.

Осложнения сахарного диабета

Чем выше уровень гликированного гемоглобина, тем больше риск развития осложнений СД 2 типа, которые принято делить на острые и хронические.

К острым осложнениям СД, зачастую требующим проведения неотложной медицинской помощи, относятся:

  • гиперосмолярное гипергликемическое состояние;
  • диабетический кетоацидоз (диабетическая кома);
  • молочнокислый ацидоз;
  • гипогликемия и гипогликемическая кома.

Хронические осложнения сахарного диабета, как правило, требуют проведения длительной специализированной терапии СД и осложненной коморбидности при нем, не прибегая к средствам неотложной терапии. К ним относятся

  • диабетические микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия);
  • диабетическая нейропатия;
  • синдром диабетической стопы;
  • диабетическая нейроостеоартропатия;
  • диабетические макроангиопатии (ИБС, ХСН, цереброваскулярные заболевания, хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей);
  • артериальная гипертензия;
  • дислипидемия;
  • декомпенсация сопутствующих заболеваний (коморбидность).

Симптомами гипергликемического состояния являются полиурия, жажда, слабость, тахикардия, снижение АД вплоть до коллапса, сонливость и соответствие лабораторных показателей.

Симптомы диабетического кетоацидоза похожи на проявления гипергликемии, но более тяжелы по своей сути. Они включают в себя полиурию, жажду, снижение АД, слабость, отсутствие аппетита, тошноту, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, головную боль, одышку, нарушения сознания и боли в брюшной полости.

Абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит), сопровождающийся болью в животе, рвотой, напряжением и болезненностью брюшной стенки, а также парезом перистальтики кишечника или диареей является одним из наиболее классических, но при этом весьма часто пропускаемым симптомом диабетического кетоацидоза.

Другим, наиболее часто встречающимся острым осложнением СД является гипогликемия, характеризующаяся сердцебиением, дрожью, бледностью кожных покровов, потливостью, мидриазом, тошнотой, сильным голодом, беспокойством, тревогой, агрессивностью, головной болью, головокружением, спутанностью сознания, а также судорожным синдромом. Диагноз гипогликемического состояния правомочен при концентрации глюкозы в плазме ниже отметки в 2,8 ммоль/л.

Отдельное внимание при ведении коморбидного больного СД нужно уделять его основной сосудистой патологии, которая имеет свои особенности.

Не следует также забывать и о возрасте пациентов. Особенностями сахарного диабета у пожилых пациентов являются:

  • зачастую бессимптомное течение (нет полиурии, жажды, сухости во рту);
  • преобладание неспецифических жалоб (слабость, нарушение памяти, когнитивные нарушения);
  • наличие клинической картины микро- и макроангиопатий на момент выявления СД;
  • обилие болезней (коморбидность);
  • отсутствие гипергликемии натощак;
  • изолированная постпрандиальная гипергликемия и повышение почечного порога для глюкозы.

Сахароснижающая терапия

Затронув вопрос адекватности сахароснижающей терапии, нужно отдать должное участковым терапевтам и попытаться встать на их место, чтобы прочувствовать объективные трудности выбора подобного препарата. Перед нами десятки наименований лекарственных средств, принадлежащих к разным фармакологическим группам, обладающих своим механизмом действия, доказательной базой и материальной составляющей.

Глиниды – представителей данной группы можно применять с целью профилактики сахарного диабета 2 типа. Кроме того, они являются препаратами выбора для лиц с предиабетом, сопровождающимся именно постпрандиальной гипергликемией при нормальных тощаковых уровнях (снижение уровня HbA1c на 0.5-0.8%).

Показаниями для назначения глинидов являются сахарный диабет 2 типа при неэффективности диеты и физических нагрузок. Также они предназначены для преимущественного снижения постпрандиальной гипергликемии (снижение уровня HbA1c на 0.5-1.5%).

Клиническая ниша для назначения этой группы сахароснижающих препаратов сводится к сахарному диабету 2 типа, в качестве монотерапии или в комбинации с препаратом сульфонилмочевины, бигуанидами или инсулином при отсутствии эффекта от диетотерапии, физических упражнений и монотерапии одним из вышеперечисленных средств (снижение уровня HbA1c на 0,5—1,4%).

Бигуаниды являются препаратами выбора, как для лиц с предиабетом, сопровождающимся тощаковой гипергликемией и с нормальным уровнем сахара после еды, что косвенно свидетельствует об инсулинорезистентности, так и для пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Их назначение возможно в виде монотерапни и в комбинациях, прежде всего, с секретогенами (когда последние не дают полной коррекции гипергликемии) и с инсулином (при наличии инсулинорезистентности) (снижение уровня HbA1c на 1—2%).

Назначение производных сульфанилмочевины, как правило, ассоциировано с наличием сахарного диабета 2 типа, в тех случаях, когда диета и физические нагрузки, назначение ингибиторов a-глюкозидаз и бигуанидов оказались неэффективными (снижение уровня HbA1c на 1—2%).

Препараты с инкретиновой активностью, влияющие преимущественно на ГПП-1 назначаются при сахарном диабете 2 типа в качестве дополнения к терапии бигуанидами, производными сульфонилмочевины, тиазолидиндионами в случае неадекватного гликемического контроля (снижение уровня HbA1c на 0.8-1.8%).

Другая разновидность инкретиномиметиков — препараты, влияющие на ДПП-4 целесообразно назначать при сахарном диабете 2 типа

  • в качестве монотерапии в сочетании с диетотерапией и физическими упражнениями;
  • в комбинации с бигуанидами в качестве начальной медикаментозной терапии при недостаточной эффективности диетотерапии и физических упражнений;
  • в составе двухкомпонентной комбинированной терапии с бигуанидами, производными сульфонилмочевины, тиазолидиндионами или инсулином в случае неэффективности диетотерапии, физических упражнений и монотерапии этими препаратами (снижение уровня HbA1c на 0.5-1.0%).

Учитывая высокий риск развития острых и хронических осложнений сахарного диабета у коморбидных больных, весьма актуальным и острым остается вопрос эффективного и безопасного комбинирования пероральных сахароснижающих препаратов.

В терапии пациентов, сопоставимых по полу, возрасту, структуре и тяжести коморбидной соматической патологии, должны применяться единообразные схемы и режимы сахароснижающей терапии, содержащие в своей структуре лекарственные препараты, обладающие несомненным преимуществом в конкретных клинико-фармакологических нишах.

А.Л. Вёрткин, А.С. Скотников, О.В. Ястребова, А.Ю. Магомедова

Лена Серебрякова не только журналист, но еще и мама очаровательной девочки с диабетом. «Наверняка, что-то полезное каждый из нас в этом интервью найдет. Я на это очень надеюсь, так как кое-что сумела найти и для себя», — пишет она.

Екатерина Наильевна Дудинская

Екатерина Дудинская: «Важно одно – в современной медицине используются определенные стандарты, алгоритмы и международные рекомендации, по которым работают доктора во всем мире. Там прописываются целевые значения сахара крови, принципы лечения, препараты первой второй и третьей линии, противопоказанные препараты и так далее. Если какой-то препарат не прошел должное исследование по определенной схеме – его не включают в консенсусы и алгоритмы. И использование их в обход этих рекомендаций запрещено. Это называется принципы доказательной медицины, и в настоящее время этих принципов необходимо придерживаться всем.»

1.Существуют ли методы лечения сахарного диабета, не связанные с регулярным внутримышечным введением инсулина?

Причина развития сахарного диабета – недостаточность в организме человека гормона инсулина. Эта недостаточность бывает абсолютной или относительной. При относительной недостаточности (чаще всего это диабет 2 типа) применяются сахароснижающие препараты. Однако в некоторых случаях для эффективного снижения уровня сахара в крови их бывает недостаточно. Тогда лечащий доктор добавляет к терапии инъекции инсулина в различных режимах. Таким пациентам в перспективе можно снизить дозу инсулина или даже полностью от него отказаться. Но такое решение доктор принимает индивидуально, учитывая течение заболевания и особенности каждого пациента.

Сказанное касается относительной недостаточности инсулина. При абсолютной же его недостаточности (сахарный диабет 1 типа и некоторые другие его виды) отказ от введения инсулина может привести к необратимым последствиям – вплоть до смертельного исхода. Ведь организму больше неоткуда взять этот гормон. Современные препараты способны полностью моделировать нормальную работу поджелудочной железы, нормализовать сахар в крови и помогать предотвратить развитие грозных осложнений. Поэтому единственно эффективным методом лечения сахарного диабета 1 типа остается инсулинотерапия. К сожалению, научные исследования во всем мире показывают, что в ближайшей перспективе альтернативных методов лечения этой болезни века не появится.

2.Есть ли более эффективные методы лечения диабета 1 типа, чем помповая терапия?

Инсулиновая помпа наряду со шприцами и шприц-ручками – всего лишь один из методов введения инсулина. Помпа вводит в организм микродозы инсулина, поэтому этот метод наиболее приближен к физиологической работе собственной поджелудочной железы и позволяет пациенту избежать многоразовых инъекций. В помповой терапии используется только инсулин короткого или ультракороткого действия, поэтому благодаря помпе пациент избавляется от необходимости придерживаться строгого графика приема пищи. К тому же с ее помощью можно программировать различные режимы введения препарата – в зависимости от того, какую пищу пациент собирается съесть и какой вид физической нагрузки ему предстоит выполнить. Таким образом, пациент с инсулиновой помпой не только контролирует уровень глюкозы, но и в значительной степени облегчает свою жизнь.

3.Отличаются ли отечественные инсулины от импортных, и обоснована ли обеспокоенность пациентов при переводе их на отечественные инсулины?

В современной фармакологической индустрии широко используются дженерики – препараты, которые выпускаются различными производителями, но имеют абсолютно одинаковую молекулу. Свойства этой молекулы полностью схожи с оригинальным препаратом. Эта биоэквивалентность, во-первых, подтверждается в ходе многочисленных испытаний и, во-вторых, служит необходимым условием для продажи дженериков. Современные отечественные аналоги инсулинов импортных производителей по химической структуре и свойствам нисколько не отличаются от оригинальных препаратов и убедительно доказали свою эффективность и безопасность.

4.Обязательно ли соблюдать диету больным сахарным диабетом 1 типа, которые используют препараты инсулина ультракороткого действия?

Конечно! Успех лечения сахарного диабета основывается на трех принципах – соблюдение диеты, самоконтроль сахара в крови и инсулинотерапия. При несоблюдении диеты сложно рассчитать необходимое количество инсулина, поэтому уровень сахара в крови будет сложно контролировать.

5.Не опасно ли при СД принимать антибиотики?

Известно, что некоторые антибиотики усиливают действие инсулина и могут привести к гипогликемии. С другой стороны, воспалительные заболевания ухудшают течение диабета и повышают уровень сахара в крови. Поэтому во время лечения антибиотиками необходим более тщательный самоконтроль за уровнем сахара.

6.Не противопоказаны ли больным СД профилактические прививки против гриппа (в связи с наступающей эпидемией гриппа)?

На этот вопрос сложно ответить однозначно из-за особенностей и многообразия течения сахарного диабета и принимаемых препаратов. В каждом конкретном случае необходимо проконсультироваться с лечащим диабетологом.

7.Что «предпочтительнее» – гипогликемия или высокий сахар?

И то, и другое – в равной степени опасно для пациента. Существует определенный диапазон безопасного уровня сахара в крови, за рамки которого не рекомендуется выходить каждому пациенту с сахарным диабетом. В противном случае могут развиваться осложнения – вплоть до коматозных состояний.

8.Правда ли, что осложнения СД 1 типа возникают даже при хорошей компенсации заболевания?

Хорошая компенсация сахарного диабета – это основа профилактики осложнений. Пациенту следует иметь в виду, что тип диабета не влияет на скорость и выраженность развития осложнений. Лечение осложнений сахарного диабета наиболее эффективно на ранних стадиях их развития, поэтому всем больным сахарным диабетом желательно проходить ежегодное обследование в условиях специализированного эндокринологического стационара.

9.Могут ли дети с СД 1 типа заниматься физкультурой в школе?

Современная диабетология придерживается мнения, что социальная жизнь ребенка с сахарным диабетом 1 типа не должна разительно отличаться от жизни его здоровых сверстников. Если у ребенка хорошая компенсация диабета, нет осложнений, он прошел обучение в школе диабета, знает особенности инсулинотерапии при физической нагрузке, принципы профилактики и купирования гипогликемии, то при соблюдении этих условий заниматься физкультурой в школе можно. Однако показания и противопоказания к физическим нагрузкам в каждом конкретном случае должен определить лечащий диабетолог. Кроме того, эндокринологическое сообщество считает необходимым ввести в программу обучения педагогов любой специализации специальный курс, посвященный взаимодействию с детьми и подростками, больными сахарным диабетом. Ведь учащиеся с сахарным диабетом большую часть жизни проводят не с родителями, знающими особенности заболевания своих детей, а с учителями, которые подчас не в состоянии оказать ребенку необходимую помощь.

10. Какие правила необходимо соблюдать тем, кто находится в пограничном (предиабетном) состоянии?

Понятие «предиабет» включает в себя такие состояния, как нарушенная гликемия натощак и нарушение толерантности к глюкозе. Оба состояния диагностируются на основании специального теста, который при малейших подозрениях на диабет или при избыточной массе тела необходимо пройти в поликлинике. Термин предиабет врачи употребляют, если у пациента высокий риск развития сахарного диабета 2 типа. Если на этапе предиабета начать активно заниматься своим здоровьем (сбалансировано питаться, заниматься физическими упражнениями, нормализовать вес), то есть все шансы избежать или отсрочить развитие заболевания. Например, исследования показали, что снижение веса на 5-7%, соблюдение здоровой, низкокалорийной диеты, 30-минутная физическая нагрузка 5 раз в неделю, способны снизить риск развития сахарного диабета на 58%.

11. Возможно ли хотя бы в отдаленной перспективе полное излечение больного сахарным диабетом 2 типа?

К сожалению, в современной диабетологии не обсуждается вопрос о полном излечении сахарного диабета любого типа. Во многих научных центрах всего мира ведутся экспериментальные исследования, которые в будущем, возможно, дадут обнадеживающие миллионы больных результаты.

12. В 2000 году в России запретили операции по подсадке донорских (животных) клеток поджелудочной железы. Ведутся ли какие-либо работы по этому пути лечения СД и профилактике его осложнений? Может ли использоваться этот метод лечения СД 2 типа при его инсулинпотребном варианте?

Любые экспериментальные методы борьбы с сахарным диабетом прежде чем использоваться в повседневной клинической практике должны пройти серьезные лабораторные и клинические испытания, на это уходят годы. А если тот или иной метод запрещен законодательно, то все работы по данному направлению «замораживаются». Поэтому ответить на ваш вопрос конкретно и точно крайне затруднительно.

13. Практикуется ли при лечении сахарного диабета у детей пересадка стволовых клеток от близкого родственника при тканевой и групповой совместимости? Каковы результаты этого метода лечения? Насколько он эффективен?

Стволовые клетки сегодня изучают специалисты во всем мире. Однако результаты серьезных и масштабных исследований на человеческом организме еще не получены. Есть данные о введении стволовых клеток отдельным пациентам с сахарным диабетом, в том числе и в нашей стране, но использовать эти данные пока нет возможности – необходимо долгосрочное наблюдение и большое количество исследований. Для определения эффективности и безопасности этого метода потребуется еще немало времени, поэтому говорить о широком применении стволовых клеток для лечения сахарного диабета, особенно у детей, пока не приходится.

14. Почему вся заместительная гормональная терапия для женщин в менопаузе сводится только к сочетаниям эстроген-гестагенных препаратов и никто не упоминает о том, что женщинам нужно назначать еще и андрогены?

На сегодня исследования об использовании андрогенов у женщин в менопаузе слишком немногочисленны, их результаты противоречивы и требуют серьезных уточнений и долгосрочных наблюдений. Во всем мире рекомендованы к использованию только эстроген-гестагенные препараты – в различных комбинациях. Однако есть все основания считать, что применение андрогенов в ЗГТ – вопрос самого ближайшего будущего.

15. Какие методы лечения ожирения считаются самыми эффективными?

В первую очередь, это диетотерапия в сочетании с адекватной физической нагрузкой. Лекарственные препараты для лечения ожирения используются не «вместо» сбалансированной диеты, а как дополнение к ней. У каждого препарата есть свои противопоказания и побочные эффекты. Поэтому и режим питания, и режим физических нагрузок, и лекарственную терапию лучше всего подбирать совместно с доктором, который учтет все индивидуальные особенности, а также показания и противопоказания к лечению ожирения.

Резюме. «Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете» Американской диабетической ассоциации

«Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете» Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association (ADA) «Standards of Medical Care in Diabetes») включают текущие рекомендации по клинической практике и предназначены для демонстрации компонентов комплексного подхода при сахарном диабете, общих целей и руководящих принципов лечения, а также инструментов оценки качества медицинской помощи. Члены Комитета по профессиональной практике (ADA Professional Practice Committee), мультидисциплинарного экспертного комитета, занимаются обновлением стандартов ежегодно либо же чаще при необходимости.

Один из разделов «Стандартов медицинской помощи при сахарном диабете» направлен на предоставление рекомендаций по профилактике или отсрочке развития сахарного диабета 2-го типа, которые опуб­ликованы в январе 2018 г. в журнале «Diabetes Care» ADA.

Основные положения в текущих рекомендациях

Предлагается по крайней мере ежегодный мониторинг развития сахарного диабета у лиц с преддиабетом.

Пациенты с преддиабетом должны быть привлечены к программе интенсивного поведенческого вмешательства в образ жизни, указанной в Программе профилактики сахарного диабета (Diabetes Prevention Program) для достижения уменьшения и поддержания массы тела на 7% меньше первоначальной, а также повышения физической активности умеренной интенсивности (например быстрой ходьбы) до не менее 150 мин/нед.

Полезными элементами эффективной модификации образа жизни для предотвращения сахарного диабета могут стать технологические инструменты, включая социальные интернет-сети, дистанционное обучение и мобильные приложения, предоставляющие возможность обратной связи.

Учитывая экономическую эффективность профилактики сахарного диабета, такие программы вмешательства должны покрываться сторонними плательщиками.

Оценка риска развития преддиабета и сахарного диабета

Для диагностики и скрининга преддиабета и сахарного диабета 2-го типа рекомендуется использование неформальной оценки факторов риска развития этих патологий либо специальных инструментов, таких как тест риска ADA (American Diabetes Association Risk Test). При этом лица с высоким риском развития сахарного диабета 2-го типа, включая повышение уровня гликозилированного гемоглобина в крови до 5,7–6,4% (39–47 ммоль/моль), нарушение толерантности к глюкозе или аномальный уровень глюкозы в крови натощак, представляют собой когорту, требующую дополнительных усилий по профилактике сахарного диабета. Отметим, что использование такого показателя, как уровень гликозилированного гемоглобина, для скрининга преддиабета может быть проблематичным при наличии определенных гемоглобинопатий или состояний, негативно влияющих на эритроциты.

Программа профилактики сахарного диабета

Доказательства наивысшего качества имеет Программа профилактики сахарного диабета, в которой показано, что интенсивное вмешательство в образ жизни может снизить заболеваемость сахарным диабетом 2-го типа на 58% в течение трех лет. Последующее наблюдение за тремя крупными исследованиями эффективности вмешательства в образ жизни в рамках профилактики сахарного диабета продемонстрировало устойчивое снижение скорости конверсии в сахарный диабет 2-го типа: 1) снижение на 43% за 20 лет (Da Qing study); 2) снижение на 43% за 7 лет (Finnish Diabetes Prevention Study — Финское исследование профилактики сахарного диабета); 3) снижение на 34% за 10 лет и на 27% — за 15 лет в Исследовании исходов Программы по профилактике сахарного диабета Соединенных Штатов Америки (U.S. Diabetes Prevention Program Outcomes Study).

Модификация питания и уменьшение массы тела

Отмечается, что цель в виде уменьшения массы тела на 7% с последующей поддержкой достигнутого результата в рамках Программы по профилактике сахарного диабета была выбрана потому, что этот результат реально достижим, поддерживаем и эффективен для снижения риска развития сахарного диабета. При этом рекомендуемый темп уменьшения массы тела составляет 1–2 фунта (1 фунт = 0,453592 кг. — Прим. ред.) в неделю. Стоит обратить внимание, что каждому участнику производится расчет необходимых ежедневных калорий в соответствии с первоначальной массой тела, после чего от этой цифры вычитают 500–1000 ккал, причем первоначальный фокус направлен на снижение потребления жиров, после чего (через несколько недель) применяют концепцию баланса и ограничения калорий и жиров.

Снижение потребления калорий имеет первостепенное значение для лиц с высоким риском развития сахарного диабета 2-го типа, хотя последние доказательства свидетельствуют о том, что качество потребляемых в рационе жиров более важно, чем общее их количество. Например, средиземноморская диета, богатая мононенасыщенными жирами, может помочь в профилактике сахарного диабета 2-го типа. В то время как должны приветствоваться общие здоровые низкокалорийные паттерны питания, есть также некоторые свидетельства того, что определенные диетические компоненты влияют на риск развития сахарного диабета. Более высокое потребление орехов, ягод, йогурта, кофе и чая связаны со снижением риска развития сахарного диабета, в то время как красное мясо и подслащенные сахаром напитки — с повышенным риском развития этого заболевания.

Акцент на физическую активность

Повышение физической активности направлено на достижение расхода не менее 700 ккал/нед за счет именно дополнительной активности. Для удобства эта цель описана в виде как минимум 150 мин физической активности умеренной интенсивности в неделю, аналогичной по интенсивности для быстрой ходьбы. Участникам было предложено распределить свою активность в течение недели с минимальной частотой 3 раза в неделю и как минимум — по 10 мин за сеанс, однако сопоставимыми можно считать максимум 75 мин силовых тренировок.

Указанный объем физической активности у пациентов с преддиабетом показал такие положительные эффекты, как улучшение чувствительности к инсулину и уменьшение количества жировой ткани в области живота у детей и людей молодого возраста, в связи с чем рекомендуется продвигать Программу профилактики сахарного диабета, включая ее акцент на физической активности, всем лицам с повышенным риском развития сахарного диабета 2-го типа. Превентивные эффекты упражнений, по-видимому, распространяются и на профилактику гестационного сахарного диабета.

Современные технологические возможности

Платформы информационных технологий могут эффективно предоставлять основные компоненты Программы по профилактике сахарного диабета, способствовать уменьшению массы тела, снижению риска развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, а также экономии средств. Недавние исследования поддерживают концепцию доставки контента через небольшие виртуальные группы, социальные интернет-сети, мобильные телефоны и другие устройства. Подтверждена эффективность специальных мобильных приложений для уменьшения массы тела и профилактики сахарного диабета ввиду их способствования снижению уровня гликозилированного гемоглобина в крови у лиц с преддиабетом.

В рамках Программы по предупреждению и распознаванию сахарного диабета Центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Diabetes Prevention Recognition Program) началось сертифицирование электронных и мобильных медико-санитарных методов воздействия как эффективных средств для вмешательств на основе Программы по профилактике сахарного диабета, которые можно рассматривать наряду с более традиционными программами с непосредственным участием врачей или тренеров. Недавнее исследование показало, что общемобильный подход к управлению содержанием Программы по профилактике сахарного диабета может быть эффективным в качестве средства профилактики, по крайней мере в краткосрочной перспективе, у людей с избыточной массой тела и ожирением с высоким риском развития сахарного диабета.

Некоторые особенности программы

Отмечается, что с целью реализации подхода по уменьшению массы тела и повышению физической активности в рамках программы применяют индивидуальную модель лечения, а не групповой подход, что дополнительно позволяет оценить эффективность каждой модели с учетом популяционного разнообразия участников. Вмешательство осуществлялось как структурированная основная учебная программа, за которой следует более гибкий подход в виде отдельных сеансов, групповых классов, мотивационных кампаний и др. Базовая учебная программа, состоящая из 16 сессий, была завершена в течение первых 24 нед и включала разделы по уменьшению потребления калорий, повышению физической активности, самоконтролю, поддержанию здорового образа жизни, а также психологическим, социальным и мотивационным проблемам.

Цена вопроса

Модель экономической эффективности предполагала, что вмешательство в образ жизни, используемое в Программе по профилактике сахарного диабета, было экономически целесообразным, что и было подтверждено фактическими данными о расходах в рамках вмешательства. Групповая доставка контента в сообществах или в рамках первичной медико-санитарной помощи может снизить общие расходы, в то же время способствуя уменьшению массы тела и снижению риска развития сахарного диабета.

Фармакологическое вмешательство

Рекомендуется обратить внимание на два важных момента:

1. Терапию метформином для профилактики сахарного диабета 2-го типа следует рассматривать у пациентов с преддиабетом (особенно имеющих индекс массы тела ≥35 кг/м 2 ), лиц в возрасте 2 , но ненамного лучше, чем плацебо у лиц в возрасте старше 60 лет. В рамках Программы по профилактике сахарного диабета у женщин с гестационным сахарным диабетом в анамнезе применение метформина оказалось равноценным модификации образа жизни и привело к снижению риска развития сахарного диабета на 50%, причем оба вмешательства оставались эффективными в течение 10-летнего периода наблюдения. Тем не менее метформин следует рассматривать как вариант профилактики для лиц с высоким риском развития сахарного диабета (например с гестационным сахарным диабетом в анамнезе или с индексом массы тела ≥35 кг/м 2 ), однако помнить о необходимости мониторинга уровня витамина В12 в крови пациентов, постоянно применяющих метформин.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

Основным постулатом является то, что для пациентов с преддиабетом предлагается скрининг и менеджмент модифицируемых факторов риска развития кардиоваскулярных заболеваний, поскольку у этих людей часто отмечают различные сердечно-сосудистые факторы риска, включая артериальную гипертензию и дислипидемию, и, соответственно, они подвержены более высокому риску развития этих заболеваний. Несмотря на то что цели лечения пациентов с преддиабетом являются такими же, как и в отношении населения в целом, необходима повышенная бдительность для выявления и менеджмента этих и других сердечно-сосудистых факторов риска (например курения).

Обучение и поддержка самоуправления сахарным диабетом

Отмечается, что программы обучения и поддержки само­управления сахарным диабетом, несмотря на наличие значительных препятствий (например ввиду отсутствия программ реимбурсации таких подходов), могут быть подходящими и для пациентов с преддиабетом для выработки и приверженности поведению, которое может предотвратить или замедлить развитие сахарного диабета 2-го типа.

  • American Diabetes Association (2018) Prevention or Delay of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care, 41(Suppl. 1): S51–S54.

Источники: http://www.ambu03.ru/saxarnyj-diabet-2-tipa-nekotorye-osobennosti-diagnostiki-i-lecheniya/, http://moidiabet.ru/news/sovremennaja-diabetologija-i-principi-dokazatelnoi-medicini, http://www.umj.com.ua/article/124650/saharnyj-diabet-2-go-tipa-aktualnye-rekomendatsii-po-profilaktike

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *