Возраст с которого начинается сахарный диабет

Опубликовано в журнале:
CONSILIUM-MEDICUM »» Том 04/N 10/2002

М.В.Шестакова
ГУ Эндокринологический научный центр (дир. – акад. РАМН, проф. И.И.Дедов) РАМН, Москва

В ХХI веке проблема сахарного диабета (СД) приобрела масштабы глобальной эпидемии, касающейся населения всех стран мира, национальностей и всех возрастов. Наиболее быстрыми темпами увеличивается численность больных СД старшего возрастного поколения (65 лет и старше). По данным третьего пересмотра национального регистра здоровья США (NHANES III), распространенность СД типа 2 (СД 2) составляет около 8% в возрасте 60 лет и достигает максимальных значений (22–24%) в возрасте старше 80 лет. Аналогичные тенденции наблюдаются и в России. Такой значительный прирост распространенности СД у лиц пожилого возраста связан с целым рядом особенностей, характеризующих физиологическое изменение метаболизма углеводов при старении организма.

Механизмы возрастных изменений толерантности к глюкозе

Возрастные изменения толерантности к глюкозе характеризуются следующими тенденциями.

После 50 лет за каждые последующие 10 лет:

  • Гликемия натощак увеличивается на 0,055 ммоль/л (1 мг %)
  • Гликемия через 2 ч после еды увеличивается на 0,5 ммоль/л (10 мг%)

Как следует из обозначенных тенденций, наибольшие изменение претерпевает гликемия после еды (так называемая постпрандиальная гликемия), в то время как гликемия натощак с возрастом изменяется незначительно.

Как известно, в основе развития СД 2 лежат 3 основных механизма:

  • сниженная чувствительность тканей к инсулину (инсулинорезистентность),
  • неадекватная секреция инсулина в ответ на пищевую нагрузку,
  • гиперпродукция глюкозы печенью.

Для того чтобы понять особенности возрастных изменений толерантности к углеводам, необходимо проследить, какой же из механизмов, лежащих в основе развития СД 2, претерпевает максимальные изменения по мере старения организма.

Чувствительность тканей к инсулину

Снижение чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентность) является основным механизмом, приводящим к нарушениям углеводного обмена у людей с избыточной массой тела. У лиц пожилого возраста с помощью гипергликемического клэмпа выявлено снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и, соответственно, снижение захвата глюкозы периферическими тканями. Этот дефект в основном выявляется у пожилых лиц с избыточной массой тела. Пожилой возраст привносит с собой множество дополнительных факторов, усугубляющих имеющуюся инсулинорезистентность. Это и низкая физическая активность, и уменьшение мышечной массы (основной периферической ткани, утилизирующей глюкозу), и абдоминальное ожирение (нарастает к возрасту 70 лет, затем, как правило, снижается). Все эти факторы тесно переплетены друг с другом.

Снижение секреции инсулина является основным дефектом, лежащим в основе развития СД 2 у лиц без ожирения. Как известно, секреция инсулина в ответ на внутривенное введение глюкозы происходит в два этапа (две фазы): первая фаза – быстрая интенсивная секреция инсулина, длящаяся первые 10 мин; вторая фаза – более долгая (до 60–120 мин) и менее выраженная. Первая фаза секреции инсулина необходима для эффективного контроля постпрандиальной гликемии.

Абсолютное большинство исследователей выявили существенное снижение первой фазы секреции инсулина у лиц пожилого возраста без избыточной массы тела.

Возможно, именно с этим связано столь выраженное повышение постпрандиальной гликемии (на 0,5 ммоль/л) каждое десятилетие после 50-летнего возраста.

Продукция глюкозы печенью

В многочисленных исследованиях, проведенных в 1980–1990-х гг. показано, что продукция глюкозы печенью существенно не меняется с возрастом. Также не снижается и блокирующее влияние инсулина на продукцию глюкозы печенью. Следовательно, изменения метаболизма глюкозы в печени не могут лежать в основе выраженных возрастных изменений толерантности к глюкозе. Косвенным свидетельством, указывающим на нормальную продукцию глюкозы печенью у пожилых лиц, является тот факт, что гликемия натощак (во многом зависящая от выброса глюкозы печенью в ночные часы) с возрастом изменяется крайне мало.

Таким образом, в пожилом возрасте метаболизм глюкозы определяется двумя основными факторами: чувствительностью тканей к инсулину и секрецией инсулина. Первый фактор – инсулинорезистентность – более выражен у пожилых лиц с избыточной массой тела. Второй фактор – сниженная секреция инсулина – доминирует у пожилых лиц без ожирения. Знание основных механизмов развития СД 2 позволяет дифференцированно подходить к назначению терапии у пожилых больных.

Диагностика и скрининг СД 2 в пожилом возрасте

Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не отличаются от принятых ВОЗ (1999 г.) для всей популяции в целом.

Диагностические критерии СД:

  • глюкоза плазмы натощак >7,0 ммоль/л (126 мг%)
  • глюкоза капиллярной крови натощак >6,1 ммоль/л (110 мг%)
  • глюкоза плазмы (капиллярной крови) через 2 ч после еды (или нагрузки 75 г глюкозы) >11,1 ммоль/л (200 мг%)

Диагноз СД выставляется при двукратном подтверждении указанных значений.

При выявлении глюкозы плазмы натощак между 6,1 и 6,9 ммоль/л диагностируют гипергликемию натощак. При выявлении гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой между 7,8 и 11,1 ммоль/л диагностируют нарушенную толерантность к глюкозе.

СД в пожилом возрасте не всегда имеет выраженную клиническую симптоматику (полиурию, полидипсию и др.). Часто это заболевание протекает скрыто, латентно и не выявляется до тех пор, пока на первый план в клинической картине не выйдут поздние осложнения СД – нарушение зрения (ретинопатия), патология почек (нефропатия), трофические язвы или гангрена нижних конечностей (синдром диабетической стопы), инфаркт или инсульт. Поэтому СД 2 в пожилом возрасте необходимо выявлять активно, т.е. регулярно проводить скрининг на обнаружение СД в группах повышенного риска.

Американская диабетическая ассоциация (АДА) разработала тест-опросник для выявления степени риска развития СД 2. Положительный ответ на каждый вопрос оценивается в баллах.

Тест АДА для выявления степени риска развития СД 2:

  • Я – женщина, родившая ребенка массой тела более 4,5 кг 1 балл
  • У меня сестра/брат болен СД 2 1 балл
  • У меня один из родителей болен СД 2 1 балл
  • Моя масса тела превышает допустимый 5 баллов
  • Я веду малоподвижный образ жизни 5 баллов
  • Мой возраст между 45 и 65 годами 5 баллов
  • Мой возраст более 65 лет 9 баллов

Если опрашиваемый набрал менее 3 баллов, то риск развития СД у него оценивается как низкий на данный период времени. Если он набрал от 3 до 9 баллов, то риск развития СД оценивается как умеренный. Наконец, если он набрал 10 баллов и более, то такой пациент имеет высокий риск развития СД 2. Из данного опросника следует, что возраст старше 65 лет несет в себе максимальный риск развития СД 2.

Выявление высокого риска развития СД 2 требует обязательного проведения скрининговых тестов для диагностики возможного СД. До сих пор нет единого мнения, какой из тестов наиболее пригоден для скрининга СД 2: гликемия натощак? гликемия после еды? тест толерантности к глюкозе? глюкозурия? НВА1с? Скрининг пациентов с высоким риском развития СД только на основании гликемии натощак не всегда сможет выявить больных с постпрандиальной гипергликемией (которая, как установлено в последние годы, несет в себе максимальный риск высокой сердечно-сосудистой смертности). Поэтому, на наш взгляд, использовать в качестве скринингового теста для раннего выявления СД 2 только уровень гликемии натощак явно не достаточно. Этот тест необходимо дополнить обязательным исследованием уровня гликемии через 2 ч после еды.

Таким образом, мы рекомендуем для активной диагностики СД 2 в группах умеренного и высокого риска развития диабета 1 раз в год проводить исследование гликемии натощак и через 2 ч после еды.

Особенности СД 2 в пожилом возрасте

СД 2 у лиц пожилого возраста имеет свои клинические, лабораторные и психосоциальные особенности, определяющие специфику лечебного подхода к этой категории больных.

Наибольшие сложности в своевременной диагностике СД 2 у пожилых больных возникают вследствие бессимптомного («немого») течения этого заболевания – отсутствуют жалобы на жажду, мочеизнурение, зуд, потерю массы тела.

Особенностью СД 2 в пожилом возрасте является также преобладание неспецифических жалоб на слабость, утомляемость, головокружение, нарушение памяти и другие когнитивные дисфункции, которые уводят врача от возможности сразу заподозрить наличие СД. Нередко СД 2 выявляется случайно при обследовании по поводу другого сопутствующего заболевания. Скрытое, клинически невыраженное течение СД у пожилых лиц приводит к тому, что диагноз СД 2 выставляется одновременно с выявлением поздних сосудистых осложнений этого заболевания. По данным эпидемиологических исследований, установлено, что в момент регистрации диагноза СД 2 уже более 50% больных имеют микро- или макрососудистые осложнения:

  • ишемическая болезнь сердца выявляется у 30%;
  • поражение сосудов нижних конечностей – у 30%;
  • поражение сосудов глаз (ретинопатия) – у 15%;
  • поражение нервной системы (нейропатия) – у 15%;
  • микроальбуминурия – у 30%;
  • протеинурия – у 5–10%;
  • хроническая почечная недостаточность – у 1%.

Течение СД у пожилых лиц осложняется обилием сочетанной полиорганной патологии. У 50–80% пожилых больных СД 2 имеются артериальная гипертония и дислипидемия, которые требуют обязательной медикаментозной коррекции. Назначаемые препараты сами по себе могут нарушать углеводный и липидный обмен, что затрудняет коррекцию метаболических нарушений у больных СД.

Важной клинической особенностью СД 2 в пожилом возрасте является нарушенное распознавание гипогликемических состояний, что может приводить к тяжелым гипогликемическим комам. Более всего у этой категории больных нарушена интенсивность автономных симптомов гипогликемии (сердцебиение, дрожь, чувство голода), что обусловлено сниженной активацией контррегуляторных гормонов.

Диагностика СД 2 у пожилых лиц затруднена не только в силу стертой клинической картины данного заболевания, но и вследствие нетипичных особенностей лабораторной диагностики. К ним относятся:

  • отсутствие гипергликемии натощак у 60% больных;
  • преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии у 50–70% больных;
  • повышение почечного порога экскреции глюкозы с возрастом.

Отсутствие гипергликемии натощак и преобладание гипергликемии после еды лишний раз указывает на то, что в пожилом возрасте при активном обследовании больных для выявления СД 2 нельзя ограничиваться эпизодическими измерениями уровня глюкозы плазмы (или капиллярной крови) только натощак. Их обязательно необходимо дополнять определением гликемии через 2 ч после еды.

В пожилом возрасте при диагностике СД или оценке его компенсации также нельзя ориентироваться и на уровень глюкозурии. Если у молодых людей почечный порог для глюкозы (т.е. уровень гликемии, при котором глюкоза появляется в моче) составляет около 10 ммоль/л, то после 65–70 лет этот порог смещается к 12–13 ммоль/л. Следовательно, даже очень плохая компенсация СД не всегда будет сопровождаться появлением глюкозурии.

Больные старческого возраста нередко обречены на одиночество, социальную изоляцию, беспомощность, нищету. Эти факторы часто приводят к развитию психоэмоциональных нарушений, глубоких депрессий, анорексии. Течение основного заболевания в этом возрасте, как правило, осложняется присоединением когнитивных дисфункций (нарушением памяти, внимания, обучаемости). Повышается риск развития болезни Альцгеймера. Для больных престарелого и старческого возраста нередко на первый план выходит задача не оптимальной компенсации СД, а обеспечение их необходимым уходом и общемедицинской помощью.

Таблица 1.
Укорочение ожидаемой продолжительности жизни при СД 2 в зависимости от возраста дебюта СД (по данным Verona Diabetes Study, 1995)

Возраст дебюта СД 2 типа (годы)

Укорочение ожидаемой продолжительности жизни

Сахарный диабет — это заболевание, при котором глюкоза из пищи не может усваиваться тканями и циркулирует в крови, вызывая обменные нарушения. Ткани из-за недостатка питания становятся чувствительными к различным повреждающим факторам.

Невозможность усвоить глюкозу связана с недостатком выработки инсулина при сахарном диабете первого типа или отсутствием чувствительности тканей к нему при инсулиннезависимом диабете второго типа.

Хотя эти два типа диабета имеют общее проявление в виде гипергликемии (повышения сахара в крови) и глюкозурию(выделение сахара с мочой), но то, как начинается сахарный диабет и признаки развития болезни, для диабета первого и второго типа разные.

Признаки начала диабета 1 типа

Диабет первого типа возникает при разрушении в поджелудочной железе клеток, расположенных в островках Лангерганса. Количество инсулина, вырабатываемое этими клетками, начинает снижаться или прекращаться полностью.

Причинами развития диабета 1 типа могут быть такие факторы:

  1. Аутоиммунные реакции.
  2. Вирусные инфекции.
  3. Наследственность.

Нарушение иммунитета с развитием аутоиммунного разрушения клеток характерно чаще всего для женщин молодого или зрелого возраста. У таких пациентов обычно имеются и другие болезни аутоиммунного характера (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит).

Диабет может начинаться с вирусной инфекции. При врожденной краснухе, эпидемическом паротите, гепатите, цитомегаловирусной инфекции разрушаются бета – клетки и запускается реакция образования иммунных комплексов. Отмечены случаи заболевания после перенесенного гриппа.

Эта разновидность встречается в молодом возрасте и у мужчин, и у женщин. Симптомы сахарного диабета при таком поражении поджелудочной железыбыстро прогрессируют.

Врожденный сахарный диабет и диабет у детей раннего возраста возникает при наследственной предрасположенности в семье.Начало сахарного диабета обычно внезапное. Может выявляться впервые при развитии коматозного состояния. При сахарном диабете пик заболеваемости отмечается в возрасте одного месяца и двенадцати лет.

Первые симптомы заболевания связаны с резким подъемом уровня глюкозы в крови. Признаки сахарного диабета 1 типа проявляются:

  • Сильной и постоянной жаждой.
  • Сухостью во рту.
  • Полиурией (обильным мочеиспусканием) иногда до десяти литров в сутки и развитием обезвоживания организма. Это связано с тем, что в почках при сахарном диабете повышается осмотическое давление. При этом организм теряет много калия и натрия.
  • Интенсивным ночным мочеиспусканием.
  • Развитием общей слабости и утомляемости.
  • Приступами голода, повышенным желанием есть сладости.
  • Начинающийся сахарный диабет у младенцев проявляется тем, что пеленки после высыхания мочи становятся жесткими, как накрахмаленные. Ребенок жадно ест и много пьет воды, кожа сухая и морщинистая. Для детей в раннем возрасте характерно недержание мочи по ночам.
  • Резким снижением веса при обильном питании из–за недостатка глюкозы в тканях. Потеря веса может достигать 10 – 15 килограмм.
  • Появлением запаха кислых яблок или ацетона в выдыхаемом воздухе.

Эти симптомы диабета наиболее характерны.При их возникновении уже имеется значительное поражение поджелудочной железы. Кроме этого, при инсулинзависимом течении болезни, развиваются и вторичные признаки сахарного диабета, которые отражают нарушение функционирования органов:

  1. Зуд кожных покровов и слизистых оболочек.
  2. Хронически рецидивирующая молочница, устойчивая к противогрибковым препаратам,.
  3. Головная боль, мигрень.
  4. Бессонница.
  5. Головокружение.
  6. Фурункулез.
  7. Привкус железа во рту.
  8. Тошнота, периодическая рвота.
  9. Затуманенное зрение, чувство мелькания точек перед глазами.
  10. Частые инфекционные и грибковые болезни.
  11. Покалывание и онемение в стопах и кистях.
  12. Судороги и ощущение тяжести в нижних конечностях.
  13. Ранки и порезы долго не затягиваются и нагнаиваются.
  14. Инфекционные болезни имеют затяжное течение, быстро развивается устойчивость к антибиотикам.

Течение первого типа сахарного диабета у взрослых может быть и медленно прогрессирующим. При этом варианте два или три года диабет может полностью компенсироваться низкоуглеводной диетой, приемом таблеток, снижающих сахар в крови.

В дальнейшем такое лечение становится неэффективным, а в крови нарастают признаки аутоиммунного процесса, от чего больных переводят на инсулинотерапию.

Многие полагают, что диабет — болезнь пожилых, и, хотя в настоящее время заболевание стремительно «молодеет», все же оно остается серьезной проблемой людей преклонного возраста. Диабетом страдает примерно каждый десятый человек старше 70 лет, а после 80 лет уже почти каждый четвертый. Большинство из них имеют диабет 2-го типа. Многие заболевают еще в молодости или зрелом возрасте, а у части пациентов заболевание развивается уже после 70 лет.

Диабет в пожилом возрасте — проблемы.

В любом случае диабет создает немало проблем как самим больным, так и их родственникам. Если заболевание началось давно, за многие годы успевают сформироваться осложнения, которые в сочетании с возрастными изменениями организма протекают достаточно тяжело. При выявлении диабета после 60 лет мы также сталкиваемся с многочисленными проблемами. Во-первых, не факт, что заболевание только началось: даже формулируя диагноз, врач напишет «сахарный диабет, впервые выявленный». Это означает, что «диагноз установлен только сейчас», но никак не то, что «заболевание началось только сейчас». Следовательно, довольно часто одновременно у больного выявляют самые разные осложнения диабета. Во-вторых, за предшествующие годы человек успел накопить целый багаж различных заболеваний, которые с появлением диабета никуда не исчезают, зато начинается процесс взаимного утяжеления. В-третьих, симптомы диабета у пожилых людей стерты, а это затрудняет диагностику. И наконец, зачастую такие пациенты в той или иной мере ограничены в самостоятельном обслуживании и лечении, что делает их зависимыми от окружающих.

Установлено, что уровень глюкозы в крови после 50 лет начинает постепенно повышаться: каждые следующие 10 лет натощак — на 0,055 ммоль/л, а через 2 часа после еды — на 0,5 ммоль/л (почти в 10 раз быстрее, чем натощак).

Исследования показали: функция печени в регуляции гликемии с возрастом практически не меняется, что и объясняет более стабильные показатели сахара натощак, а вот с выработкой инсулина и утилизацией глюкозы другими органами (не печенью), дело обстоит не так хорошо. Оказалось, что чувствительность инсулиновых рецепторов к инсулину с возрастом заметно снижается, к тому же уменьшается объем мышечной массы, а она является чуть ли не основным потребителем глюкозы. Да и работа мышц становится менее интенсивной, чем в молодости. Параллельно данному процессу снижается выработка инсулина островковыми клетками поджелудочной железы — это объясняет развитие сахарного диабета у пожилых людей с нормальной или недостаточной массой тела.

Диагноз «сахарный диабет» в пожилом возрасте.

Диагноз «сахарный диабет» в пожилом возрасте ставят по тем же критериям, что и в более молодом: нормы содержания глюкозы в крови одинаковы для всех. Клиническая же картина (симптомы заболевания) может существенно отличаться от таковой у молодых людей. Не всегда бывают жалобы на сухость во рту, жажду, обильное мочеиспускание. Поскольку жажда отсутствует, а потери жидкости есть, иногда заболевание выявляют по гиперосмолярной (некетонемической) диабетической коме. Чаще встречается кожный зуд и зуд в промежности, которые расценивают как аллергию на какие-то лекарства или продукты либо связывают с недостатком половых гормонов, что естественно для этого возраста. Вызванные диабетической нейропатией затруднения при мочеиспускании и запоры также объясняют возрастными изменениями регуляции функции соответствующих органов.

Диабет в пожилом возрасте — жалобы.

Преобладают жалобы на слабость и быструю утомляемость. А кто сейчас не устает? С нашей-то экологией и в пожилом-то возрасте? Беспокоят головокружения и нарушения памяти? Ну что же вы хотите в 70 лет? В общем, объяснений, причем весьма логичных, много. Между тем ничего объяснять не надо — следует провести глюкозотолерантный тест, на худой конец определить глюкозу крови натощак несколько раз подряд. Хорошо бы посмотреть одновременно гормон щитовидной железы — точно такие жалобы могут быть при гипотиреозе, он в старости тоже не редкость. Лучше все-таки провести тест, ведь мы уже знаем, что натощак глюкоза у пожилого человека подчас долго остается нормальной. За счет нормального уровня сахара натощак мы можем не увидеть и изменения шифрованного гемоглобина. Поскольку с возрастом почечный порог для глюкозы повышается, надеяться на анализы мочи тоже не приходится: если у молодого человека глюкоза в моче появляется при уровне сахара в крови 10 ммоль/л, то у пожилого — при 12-13 ммоль/л. Так что, с какой стороны ни посмотри, без определения гликемии через 2 часа после еды никак не обойтись.

Сразу при выявлении у пожилого человека диабета его надо обследовать на наличие осложнений. Чаще всего они будут, и потребуется довольно интенсивная терапия.

Диабет в пожилом возрасте — лечение.

Назначая лечение, эндокринолог будет учитывать возраст пациента и его общее состояние. Если предполагаемая продолжительность жизни достаточно большая (70-летний человек может прожить еще 20-30 лет), критерии компенсации могут быть более жесткими, а если из-за тяжелых сопутствующих заболеваний долгая жизнь не предполагается, они окажутся более мягкими. Например, при ожидаемой продолжительности жизни более 10 лет мы стремимся лечить так, чтобы гликированный гемоглобин был не выше 7%, если же пациент, скорее всего, проживет меньше 10 лет, достаточно будет удерживать этот показатель на уровне 8%.

Почему так, спросите вы? Причин несколько. Одна из главных — сниженная способность распознавать эпизоды гипогликемии: чем старше человек, чем больше у него тяжелых хронических заболеваний, тем слабее он ощущает’ критическое снижение сахара крови.

Сначала гипогликемия может проявляться только усилением слабости, вялости без тахикардии, ощущения голода, дрожи, поэтому пропустить ее очень легко.

Мы уже знаем, что чем жестче требования к компенсации, чем ближе гликированный гемоглобин к нормальному, тем больше риск гипогликемии, и, предъявив такому пациенту завышенные требования, можем проводить его в мир иной гораздо раньше предначертанного ему срока.

В связи с этим главной задачей при лечении пожилого человека является не строгая нормализация сахаров, а облегчение его состояния.

Кроме того, менять свои привычки довольно трудно и в 20—30 лет, а что уж говорить о людях преклонного возраста…

Многие из них просто не в состоянии принять новый стереотип питания и поведения, который неизбежен при интенсивном лечении сахароснижающими препаратами. Тяжелые хронические заболевания также требуют лечения, и лекарства при этом не всегда совместимы с теми, что назначает эндокринолог, приходится искать середину, отказываясь от абсолютной компенсации в пользу стабильности организма в целом.

Интенсивные схемы лечения, с помощью которых достигается хороший уровень сахара, подразумевают активное и осознанное участие в лечении самого пациента либо очень пристальное внимание со стороны его родственников, что часто по объективным причинам бывает невозможно.

Одиночество, бедность, беспомощность, низкая обучаемость, порой просто нежелание лечиться (модное сейчас словосочетание — низкий комплайенс, то есть отсутствие приверженности лечению) — все это невозможно не учитывать. Следовательно, исходить надо из существующих реалий и не строить неосуществимые планы. Тогда и результат будет лучше.

При легком течении диабета лечить пожилого пациента начинают так же, как более молодого, а именно с пересмотра питания.

Источники: http://medi.ru/info/7303/, http://diabetik.guru/info/kak-nachinaetsya-saharnyj-diabet-priznaki.html, http://diabetis.info/diabet-v-pozhilom-vozraste/

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *