Журнал сахарный диабет 2014 1

Сахарный диабет (СД) – самое распространенное эндокринное заболевание, являющееся острейшей медико-социальной проблемой, относящейся к приоритетам национальных систем здравоохранения практически всех стран мира (Балаболкин М.И., 2000). Актуальность сахарного диабета (СД) определяется исключительно быстрым ростом заболеваемости.

Цель исследования: провести обзор литературы с оценкой состояния проблемы патогенеза, этиологии и диагностических критериев сахарного диабета 1 типа.

Материалы и методы исследования

По литературным данным нами было проанализирована распространенность сахарного диабета 1 типа за последние три десятилетие с определением основных закономерностей существующих тенденций.

Результаты исследования и их обсуждение

По оценкам экспертов, число больных на нашей планете в 2000 г. составило 175,4 млн., в 2010 г. увеличилось до 239,4 млн. человек, а по прогнозам специалистов к 2030 году их станет уже 438,4 миллиона (рисунок). Совершенно очевидно, что прогноз специалистов о том, что число больных диабетом за каждые последующие 12-15 лет будет удваиваться, оправдывается.

Распространенность инсулинзависимого (ИЗСД) сахарного диабета в различных странах мира различна. Скандинавские страны, и прежде всего Финляндия, занимают лидирующее положение по распространенности диабета I типа, частота же ИЗСД в России (данные по Москве) более чем в 6 раз ниже, чем в Финляндии.

Заболеваемость сахарным диабетом в мире и прогноз его развития (млн. человек)

В России в 1997 г. зарегистрировано примерно 2100 тыс. больных диабетом, из них 252 410 человек СД I типа, 14 367 детей и 6494 подростка. Но эти показатели отражают состояние заболеваемости по обращаемости, т.е. когда больные были вынуждены обратиться за помощью. При отсутствии диспансеризации, активного выявления больных, основная масса страдающих СД остается не учтенной. Люди с гликемией от 7 до 15 ммоль/л (норма 3,3 – 5,5 ммоль/л) живут, работают, конечно, имея характерные симтомокомплексы, не обращаются к врачу, остаются не учтенными. Выборочные эпидемиологические исследования показали, что в развитых странах мира на одного обратившегося к врачу больного приходится 3-4 человека с уровнем сахара в крови 7-15 ммоль/л, не подозревающих о болезни. При первичном обращении больных диабетом I типа мы обнаружили исключительно высокую распространенность поздних диабетических осложнений.

Наиболее тяжелой формой диабета является СД 1 типа. Несмотря на то, что его доля среди всех форм диабета составляет не более 10-15 %, именно СД 1 типа относят к важнейшей медико-социальной проблеме здравоохранения, так как это заболевание нередко возникает в детском и юношеском возрасте, характеризуется тяжестью течения, ранней инвалидизацией и смертностью [1]. СД занимает одно из первых мест как причина слепоты, которая наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции (Калинин А.П. и др., 2010). Поэтому изучение состояния зрительного анализатора при сахарном диабете 1 типа имеет особую актуальность. К настоящему времени доказано, что при СД поражаются все структуры зрительного анализатора. В основе зрительных расстройств при СД лежат патологические изменения на различных отрезках периферической части зрительного анализатора – в области сетчатки, зрительного нерва, хиазмы.

Наиболее популярной теорией патогенеза сахарного диабета (СД) 1 типа в течение последних 20 лет являлась теория, предложенная в 1986 г. G. Eisenbarth [16]. Согласно этой концепции СД 1 типа развивается у генетически предрасположенных лиц. Инициаторам начала аутоиммунных процессов являются факторы внешней среды. Начальная стадия СД 1 типа – гибель островковых клеток – протекает бессимптомно, но может быть выявлена с помощью определения аутоантител. Только на последних стадиях процесса, когда подавляющее большинство р-клеток погибает и возникает абсолютная недостаточность инсулина, появляются клинические признаки диабета. В начале 1970-х годов исследования, проведенные J.Nerup и др. учеными, показали взаимосвязь системы HLA и заболеваемости СД 1 типа. Изначально генетика СД 1 типа представлялась относительно простой: при наличии определенных аллелей генов системы HLA доминирование заболевания было практически полным. Затем пришло понимание так называемого «генетического кошмара» диабета 1 типа. На сегодняшний день известно более двух десятков локусов и 100 генов-кандидатов, имеющих различную степень влияния на развитие СД 1 типа [24]. На протяжении последних десятилетий было исследовано множество факторов окружающей среды с целью выявления достоверного кандидата, влияющего на заболевание СД 1 типа [10]. На первых порах такими кандидатами считались вирусы [23]. В начале и середине 80-х годов прошлого столетия указывалось на значение продолжительности грудного вскармливания [11]. В качестве причины заболевания называлось употребление коровьего молока или искусственное вскармливание [22].

Однако исследование, проведенное в 2003 г. М.А. Atkinson [13], не подтвердило тот факт, что 100 % субъектов, страдающих СД 1 типа, имеют антитела против молекулы BSA (bovine serum albumin) [25]. По последним данным, развитие анти-р-клеточного аутоиммунитета связано с выбором времени включения в рацион питания младенцев зерновых [8,23], употребление заменителей сахара, кофеина и даже копченой рыбы [21]. Важная роль отводится природному компоненту; между различными регионами мира наблюдается разница в частоте заболеваемости СД 1 типа до 500 раз [27]. В 1974 г. была опубликована статья G.F. Bottazzo с описанием антител к островковым клеткам (ICA) [21]. Именно эта дата признается многими как дата установления аутоиммунного характера СД 1 типа. Более чем 30 лет тесты на ICA оставались одним из основных методов исследования при изучении СД 1 типа. Данный метод оказался наиболее удачным как в диагностике заболевания, так и при выявлении лиц с повышенным риском развития диабета. Исследования, посвященные профилактике заболевания, были бы невозможны без определения ICA. Однако в настоящее время считается, что первичным гуморальным маркером являются аутоантитела к молекуле инсулина, а не ICA [20,21]. Аутоантитела к инсулину (IAA) характеризуются высокой чувствительностью, ранним появлением и быстрым исчезновением. Их кратковременное появление может быть маркером обнаружения других антител в более поздние сроки. В целях повышения достоверности результатов необходимо использование различных групп антител.

Сформировалось мнение, что симптомы СД 1 типа обычно проявляются, когда 90–95 % р-клеток погибли [19]. Исследования доктора W. Gepts, проведенные на патологоанатамическом материале, частично подтверждают этот факт [22]. Тем не менее, как показали последние исследования, секреция инсулина в ходе тестов со смешанным питанием у больных с впервые выявленным СД составляет половину по сравнению с контрольной группой здоровых людей. Человек при рождении имеет 100 % или почти 100 % «нормальных» своих р-клеток. До настоящего времени в силу практических трудностей все еще невозможно точно определить у человека островковую клеточную массу in vivo или ex vivo, в опубликованной по данному вопросу литературе также много расхождений [19].

Крайне важной является проблема нарушения регуляции иммунного ответа в отношении собственных клеток (р-клеток), т. к. иммунная система оказывает влияние на процесс заболевания задолго до появления клинических симптомов сахарного диабета. Последние исследования говорят о том, что нарушения нормальной регуляции аутореактивного и аутопротективного иммунного ответа могут являться результатом неправильного функционирования популяции Т-клеток, которые распознаются по экспрессии молекулы СД 25 [27].

С учетом новых данных М. Atkinson и G. Eisenbarth опубликовали современную теорию патогенеза СД 1 типа [18,17]. Вместо генетической предрасположенности в ней отмечается взаимодействие между генами, способствующими и препятствующими развитию СД 1 типа. Кроме того, рассматривается факт, что эти гены фактически влияют на восприимчивость и сопротивляемость к СД 1 типа в ходе всего периода, предшествующего заболеванию диабетом, а не только в период, предшествующий аутоиммунной индукции. При оценке влияния факторов окружающей среды на развитие сахарного диабета 1 типа рассматриваются различные природные процессы, оказывающие воздействие на течение диабета за весь период заболевания, включая и его доклиническую стадию, а не только фактор, провоцирующий клинический дебют заболевания, например вирусная инфекция.

Другим аспектом, который необходимо пересмотреть, является феномен потери р-клеток; есть вероятность того, что ее выраженность будет существенно изменяться в зависимости от типа инсулита, степени гибели р-клеток и их способности к регенерации [22]. В настоящее время до конца неясным остается механизм аутоиммунной реакции, предваряющей распад р-клеток, в особенности реакция р-клетки на аутоиммунные антитела.

Исходя из современных представлений о патогенезе СД 1 типа, гибель р-клеток может происходить в результате разных патологических процессов. Один из них – деструкция или некроз р-клеток, другой – апоптоз или генетически запрограммированный процесс гибели клеток. В последние годы было показано, что процессы некроза и апоптоза не противостоят друг другу. Важную роль в процессе клеточной гибели играют цитокины – секреторные белки, выполняющие функцию медиаторов межклеточных сигналов и основных регуляторов активности иммунной системы.

В большинстве исследований, посвященных СД 1 типа, направленных на изучение нарушений функций иммунной системы, использовалась в качестве материала кровь из периферических вен, в то время как очагом хронического воспаления при диабете является поджелудочная железа. Очевидно, что подобная разница при исследовании материала вызывает немалое количество ошибок и артефактов [13,9].

В ходе практических исследований, посвященных профилактике заболеваемости, существует много препятствий. Среди них этические аспекты, включающие желание пациентов знать о развитии заболевания в будущем, возможность проведения такого рода скрининга при отсутствии методов предупреждения заболеваемости СД 1 типа, нарушение конфиденциальности, вопросы организации практического осуществления скрининга и, конечно, финансовые барьеры [20]. Первоначальный оптимизм исследователей, касающийся идентификации метода предупреждения заболеваемости СД 1 типа при использовании животных моделей, привел как к открытиям, так и к разочарованиям в отношении применения аналогичных методов у человека.

Сорок лет назад было отмечено, что в поджелудочной железе больных с недавно диагностированным СД 1 типа островковые клетки начинают отсоединяться от панкреатических протоков. Кроме того, р-клетки, способные секретировать инсулин, были выявлены в поджелудочной железе больных, которые страдали СД 1 типа даже длительное время. Очевидно, что существует потенциал эндогенно-регенеративной способности р-клеток. Начало гипергликемии действительно может ассоциироваться с большей островковой клеточной массой, чем полагали ранее.

Перспективным представляется изучение способности р-клеток к регенерации и рассмотрение модели регенерации островковых клеток у больных с впервые выявленным СД 1 типа.

На протяжении многих лет доказывается значимость при разных заболеваниях аутоиммунного процесса, для подтверждения которого определяют антитела к основному белку миелина (ОБМ) – одному из главных структурных, нейроспецифических белковых компонентов миелина, входящих в состав периферических нервных волокон и белого вещества головного и спинного мозга, который составляет около 30 % общего содержания протеинов в миелине [4,7]. В этой связи были проанализированы возможные происходящие аутоиммунные процессы при сахарном диабете 1 типа и оценена их активность. В этой связи проведенные исследования, связанные с определением антител к ОБМ указывают на процессы демиелинизации при СД [4,6]. ОБМ является наиболее иммуногенным и на него направлены многие аутоиммунные реакции. Кроме того, нарушение его метаболизма связывают с развитием демиелинизирующего процесса. Проведенные ранее исследования подтвердили важнейшую роль аутоиммунных нарушений в патогенезе сахарного диабета 1 типа. Отмечено достоверное повышение титра антител к ОБМ в сыворотке крови. Результаты исследования позволяют утверждать, что антитела к ОБМ могут служить уникальными маркерами аутоиммунного процесса демиелинизации периферической нервной системы и быть дифференциально-диагностическим критерием качества проведенной терапии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа.

Для уточнения степени поражения периферической нервной системы и, в частности зрительного анализатора, используют метод вызванных потенциалов, что позволяет объективно оценить состояние проводящей системы зрительного анализатора от сетчатки до коры головного мозга давая возможность количественно оценить скорость проведения по зрительному анализатору по черно-белому и цветному спектру видимого света. Использование данной методики по мнению авторов [2,3,5,6] позволяет проводить раннюю диагностику неврологических осложнений СД 1 типа.

Более известным осложнением СД является диабетическая энцефалопатия, приводящая к когнитивному снижению [2,3]. Когнитивная дисфункция приводит не только к ухудшению качества жизни пациентов, нарушая их социальную активность, но также снижает способность адекватного контроля за течением болезни и, следовательно, увеличивает риск развития грозных осложнений, приводящих к тяжелой инвалидизации (Чугунов П.А., Семенова И.В., 2008). Несмотря на большое число работ посвященных изучению когнитивной сферы больных СД, до сих пор не сформировано единое представление о когнитивных нарушениях (КН) при этом заболевании. Таким образом, в настоящее время, несмотря на растущую актуальность проблемы диабетических осложнений остается большое число вопросов, требующих уточнения.

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего углубленного изучения неврологических нарушений при сахарном диабете 1 типа.

Сахарный диабет — Эндокринное заболевание, характеризующееся длительным повышением концентрации глюкозы в крови и обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина

Наибольшую угрозу с наибольшим количеством осложнений, вплоть до возникновения критических дисфункций и летального исхода, ОРВИ и грипп представляют для пациентов с диабетом и сердечно-сосудистой патологией.

С целью дать клиническую характеристику детей с поражением почек при эндокринных заболеваниях проведен анализ первичной медицинской документации и клинико-параклинического обследования детей, страдающих сахарным диабетом 1 типа и ожирением, в возрасте от

Альфакальцидол — активный синтетический препарат витамина D, характеризующийся высокой биодоступностью и широкими фармакологическими свойствами. В статье обосновываются возможности широкого применения альфакальцидола у детей и подростков с остеопорозом эн

В статье проведен обзор литературы по приверженности больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией к гипотензивной терапии. Представлены основные нарушения режима приема гипотензивных препаратов и наиболее распространенные их сочетания. Про

По результатам недавно проведенных исследований сердечная недостаточность (СН) является наиболее значимым независимым фактором преждевременной смерти пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа. Между СД и СН существует двусторонняя патогенетическая взаимос

Рассмотрены возможности применения миметиков инкретина у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с целью профилактики осложнений. Показано, что терапия миметиками инкретина приводит к нормализации углеводного обмена и уровня гликемии в сочетании с уменьшение

Приведены современные представления о диабетической невропатии (ДН) как о комплексе клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и (или) автономных нервных волокон в результате

В статье представлены современные данные о физиологии энергетического обмена и роли в нем кетоновых тел. Рассмотрены основные причины избыточного образования кетонов, методы диагностики, подходы к лечению.

В статье представлены современные данные о физиологии энергетического обмена и роли в нем кетоновых тел. Рассмотрены основные причины избыточного образования кетонов, методы диагностики, подходы к лечению.

В данной статье освещаются современные представления о эпигенетике как новой науке, механизмах эпигенетической регуляции и ее нарушениях, приводящих к развитию заболеваний.

В статье рассматриваются подходы к профилактике повторного инсульта с учетом воздействия на все корригируемые факторы риска, а также улучшению качества жизни пациентов после инсульта, которое неразрывно связано с когнитивным потенциалом и его восстановлен

Ингибиторы протонной помпы относятся к одной их самых назначаемых групп лекарственных препаратов в гастроэнтерологии и при внутренних болезнях. Хорошая переносимость и малое количество побочных эффектов при недлительном назначении хорошо известны. Однако

В обзоре представлена характеристика когнитивной дисфункции у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, указаны возможные причины развития, а также современные методы диагностики данного состояния.

В статье освещены современные данные о физиологии липидного обмена. Представлены результаты генетических исследований, взгляды на этиологию, патогенез осложнений нарушения липидного обмена у детей и подростков.

У большинства пациентов с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом имеется хроническая ишемия мозга как коморбидное состояние. Рассмотрены подходы к лечению этих пациентов в дополнение к стандартной терапии.

Между сахарным диабетом и сердечной недостаточностью существует известная патогенетическая взаимосвязь, подтвержденная эпидемиологическими данными. Сердечная недостаточность является важнейшим сердечно-сосудистым исходом при оценке безопасности антидиабет

Проведено сравнение эффективности применения препаратов пентоксифиллина, сулодексида и нафтидрофурила в консервативной терапии больных с посттромботической болезнью нижних конечностей на фоне синдрома диабетической стопы.

Рассмотрены основные направления профилактических вмешательств при сахарном диабете 2-го типа, их теоретический потенциал и реализация, основные и побочные эффекты. Разносторонний контроль может обеспечить перевес позитивных эффектов вмешательств над их в

Рассмотрены клинические случаи индуцирования гипогликемических состояний пациентами детского и подросткового возраста с сахарным диабетом с целью употребления продуктов питания, содержащих легкоусвояемые углеводы.

Рассмотрены патогенез диабетической стопы, факторы риска развития данного осложнения сахарного диабета и подходы к рациональной комплексной профилактике, позволяющие снизить частоту развития язвенного поражения стоп у пациентов.

Воспалительное заболевание суставов неизбежно приводит к снижению физической нагрузки. Кроме того, развитие артрита часто вызвано ожирением, которое также является независимым фактором риска диабета.

Недавно в Москве прошла презентация смесей Resource Diabet Plus от Nestle. Они позволяют утолить голод, не беспокоясь о скачках сахара, и подходят как для перекуса, так и для систематического восстановления после заболеваний.

По данным крупного мета-анализа, риск у пациенток с ранней менопаузой на 15% выше. Синдром истощения яичников приводил к удвоению риска.

По результатам крупного мета-анализа этот класс препаратов признан наиболее эффективным и безопасным при сахарном диабете 2-го типа.

На российский рынок выходит линейка продуктов Resource® Diabet Plus, уже завоевавшая популярность в Европе. С высоким содержание белка и энергии, витаминов, микроэлементов и пищевых волокон при низком гликемическом индексе смеси Resource® Diabet Plus — не просто здоровый перекус, а полноценная замена блюд повседневного рациона.

Сочетание электрической и механической стимуляции более эффективно воздействует на ткани и помогает справиться с самым частым осложнением сахарного диабета.

Избыточное потребление фруктозы провоцирует метаболические изменения, ведущие к развитию неалкогольной жировой болезни печени.

Как показал крупный мета-анализ, в группе риска находятся дети матерей с диабетом 1-го и 2-го типа. Вопреки ожиданиям, гестационный диабет не модифицировал риск заболевания.

По данным проспективного исследования американских ученых, регулярное употребление большого количества соков и сладких напитков значительно увеличивает смертность. В отличие от сладкой еды, они не вызывают чувства насыщения, и калорийности приемов пищи увеличивается.

Среди полутора тысяч испытанных лекарств метилдопа оказала наибольшее положительное влияние на динамику сахарного диабета.

Система шведских авторов учитывает тяжесть и патогенез заболевания и позволяет более точно прогнозировать течение и планировать терапию.

Сужение круга общения всего на одного человека увеличивало риск диагноза на 5-12%. А у мужчин, проживавших в одиночестве, диабет 2-го типа диагностировался вдвое чаще.

Ученые из США показали, как повышение концентрации глюкозы в крови связано с развитием нейродегенеративного заболевания, и какую роль играют особые переносчики глюкозы в тканях мозга.

В исследовании австралийских ученых анализировались данные более восьми тысяч человек. Риск заболевания напрямую зависел от используемой дозировки лекарственного средства.

К такому выводу привело исследование, в котором участвовало почти 200 тысяч пациентов. Возможной причиной является недостаточное потребление клетчатки.

Ученые из Стэнфорда выяснили, почему у больных сахарным диабетом повышена ломкость костей, какой белок за это отвечает и как этому противостоять.

Новая работа бельгийских ученых позволяет предположить причину хрупкости костей диабетиков

В корпорации IBM объявили о новых партнерских соглашениях корпорации, касающихся использования платформы искусственного интеллекта Watson в области здравоохранения.

Текст:

Роза Исмаиловна Ягудина, д.ф.н., проф., зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики и зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

Евгения Евгеньевна Аринина, к.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

Сахарный диабет (СД) — это эндокринно-обменное заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией, сопровождающейся нарушением всех видов обмена веществ, которые обусловлены абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, развивающейся вследствие генетической предрасположенности к воздействию многих эндогенных и экзогенных факторов.

Первые сведения о сахарном диабете появились в III веке до н. э. С ним были знакомы врачи Древнего Египта, Греции, Рима и средневековой Европы. Римский врач Аретиус (II век н. э.) так описывал болезнь: «Диабет – ужасное страдание, не очень частое среди мужчин, растворяющее плоть и конечности в мочу. Пациенты, не переставая, выделяют воду непрерывным потоком, как сквозь открытые водопроводные трубы. Жизнь коротка, неприятна и мучительна, жажда неутолима, прием жидкости чрезмерен и не соразмерен огромному количеству мочи из-за еще большего мочеизнурения. Ничего не может удержать их от приема жидкости и выделения мочи. Если ненадолго они отказываются от приема жидкости, у них пересыхает во рту, кожа и слизистые становятся сухими. У пациентов отмечается тошнота, они возбуждены, и в течение короткого промежутка времени погибают». Лечение сахарного диабета зависело от степени тяжести заболевания и возраста пациента. Если больным являлся ребенок или молодой человек с инсулинозависимым сахарным диабетом, то он был обречен на быструю гибель от диабетической комы. Если же болезнь развивалась у взрослого человека в 40–45 лет и старше (по современной классификации – это инсулиннезависимый сахарный диабет), то такого пациента лечили, а точнее поддерживали в нем жизнь с помощью диеты, физических упражнений и фитотерапии.

В 1776 году английский врач Добсон (1731–1784 годы) определил, что сладковатый вкус мочи больных связан с наличием в ней сахара, с этой даты диабет и стал называться сахарным диабетом. В 1841 году был впервые разработан метод определения сахара в моче. Затем научились определять уровень сахара в крови, а уже в 1921 году удалось получить первый инсулин. В 1922 году инсулин был использован для лечения больного сахарным диабетом. В 1956 году были изучены свойства некоторых препаратов сульфонилмочевины, способных стимулировать секрецию инсулина. В 1960 году была установлена химическая структура инсулина человека. В 1979 году был осуществлен полный синтез человеческого инсулина методом генной инженерии.

Типы сахарного диабета

Первый тип сахарного диабета связан с дефицитом инсулина и называется инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД). Поврежденная поджелудочная железа не может справляться со своими обязанностями: она либо вообще не вырабатывает инсулин, либо вырабатывает его в таких малых количествах, что он не может переработать даже минимальный объем поступающей глюкозы, в результате чего возникает повышение уровня глюкозы в крови. Больные могут быть любого возраста, но чаще сахарным диабетом 1-го типа страдают люди до 30 лет, они обычно худые и, как правило, отмечают внезапное появление признаков и симптомов заболевания. Пациентам с данным типом диабета приходится дополнительно вводить инсулин для предотвращения кетоацидоза (повышения содержания кетоновых тел в моче) и для поддержания жизни.

Второй тип сахарного диабета называется инсулиннезависимым (ИНСД), так как при нем вырабатывается достаточное количество инсулина, иногда даже в бо́льших количествах, но он может быть совершенно бесполезен, потому что ткани теряют к нему чувствительность. Диагноз — сахарный диабет 2 типа обычно ставится больным старше 30 лет. Они тучные, с относительно немногочисленными классическими симптомами. У них нет склонности к кетоацидозу, за исключением периодов стресса. Они не зависимы от экзогенного инсулина. Для лечения этой формы болезни используются препараты от сахарного диабета в таблетках, снижающие резистентность (устойчивость) клеток к инсулину или стимулирующие поджелудочную железу к секреции инсулина.

Есть и другие типы СД и нарушения толерантности к глюкозе. В ряде случаев диабет до поры до времени не дает о себе знать. Иногда у пациента вообще может не быть никаких признаков сахарного диабета, и заболевание определяют, например, при обращении к окулисту при осмотре глазного дна.

Существует комплекс симптомов, при сахарном диабете, характерных для обоих типов. Выраженность признаков зависит от степени снижения секреции инсулина, длительности заболевания и индивидуальных особенностей больного:

  • частое мочеиспускание и чувство неутолимой жажды;
  • быстрая потеря веса, несмотря на постоянное чувство голода;
  • ощущение слабости или усталости;
  • неясность зрения («белая пелена» перед глазами);
  • сложности с половой активностью;
  • онемение и покалывание в конечностях;
  • ощущение тяжести в ногах;
  • головокружение;
  • медленное излечивание инфекционных заболеваний;
  • медленное заживление ран;
  • падение температуры тела ниже средней;
  • быстрая утомляемость;
  • судороги икроножных мышц;
  • кожный зуд и зуд в промежности;
  • фурункулез;
  • боли в области сердца.

В настоящее время СД приравнивается к неинфекционной эпидемии и является одной из глобальных проблем человечества. В 2010 году во всем мире насчитывалось около 285 млн человек, страдающих СД, а по прогнозам Международной диабетической федерации (IDF), менее чем через 20 лет это число возрастет до 439 млн человек. Как во всем мире, так и в России, основной рост числа больных происходит за счет СД 2-го типа (ИНСД). Количество больных диабетом в России, по официальным данным, составляет около 3 млн человек, из них более 2,7 млн — пациенты с СД 2-го типа. Пандемия СД и прогнозируемый неуклонный рост частоты его встречаемости в будущем представляют серьезную проблему для национальных систем здравоохранения во всем мире.

Осложнения и последствия сахарного диабета

Острые осложнения сахарного диабета — гипо- и гипергликемии. Хронические осложнения проявляются через 10–15 лет после начала заболевания, развиваются незаметно и поначалу никак не отражаются на самочувствии. Из-за повышенного содержания сахара в крови постепенно возникают и очень быстро прогрессируют специфичные для диабета осложнения со стороны глаз, почек, ног, а также неспецифичные – со стороны сердечно-сосудистой системы.

Гипогликемия – понижение уровня сахара в крови ниже 3,3 ммоль/л. Выделяют следующие фазы:

1 фаза: чувство голода, слабость, сонливость, учащенное сердцебиение, головная боль, нарушение координации движений, дрожь, потливость;

2 фаза: двоение в глазах, бледная и влажная кожа, иногда онемение языка, неадекватное поведение (больной начинает «пороть чушь»), появляется агрессивность;

3 фаза: заторможенность, потеря сознания, гипогликемическая кома.

Причины гипогликемии – это передозировка сахароснижающего препарата; пропуск еды или меньшее количество углеводов (хлебных единиц) в приеме пищи, большой интервал между инъекцией инсулина и едой; большая по сравнению с обычной физическая активность (особенно спортивная); прием алкоголя.

Гипергликемия – повышение уровня сахара в крови выше 5,5–6,7 ммоль/л. Она сопровождается следующими симптомами:

  • полиурия (частое мочеиспускание), глюкозурия (выделение сахара с мочой), большая потеря воды с мочой;
  • полидипсия (сильная постоянная жажда);
  • пересыхание ротовой полости, особенно ночью;
  • слабость, вялость, быстрая утомляемость;
  • потеря веса;
  • тошнота, рвота, головная боль.

Причина гипергликемии – недостаток инсулина, и, как следствие, повышенный сахар. Высокое содержание глюкозы в крови вызывает опасное острое нарушение водно-солевого метаболизма и гипергликемическую (гиперосмолярную) кому.

Кетоацидоз – это клиническое нарушение, обусловленное влиянием кетоновых тел и тканевой гипоксии (кислородное голодание) на клетки центральной нервной системы, является следствием гипергликемии. Данное состояние приводит к возникновению кетоацидотической комы.

  • запах ацетона изо рта (похож на запах прокисших фруктов);
  • быстрое утомление, слабость;
  • головная боль;
  • снижение аппетита, а затем – отвращение к пищи;
  • боли в животе;
  • возможны тошнота, рвота, понос;
  • шумное, глубокое, учащенное дыхание.

Длительное гипергликемическое состояние приводит к хроническим осложнениям со стороны глаз, периферических нервов, сердечно-сосудистой системы, а также к поражению стоп – это одно из наиболее распространенных хронических осложнений у диабетиков.

Диабетическая нефропатия

Нефропатия – поражение мелких сосудов в почках, вызывает следующие симптомы:

  • протеинурия (появление белка в моче);
  • отеки;
  • общая слабость;
  • жажда, сухость во рту;
  • уменьшение количества мочи;
  • неприятные ощущения или тяжесть в области поясницы;
  • потеря аппетита;
  • редко – тошнота, рвота, вздутие живота, жидкий стул;
  • неприятный вкус во рту.

Диабетическая нейропатия

Нейропатия – поражение периферических нервов.

Возможно поражение не только периферических, но и центральных структур нервной системы. Больных беспокоят:

  • онемение;
  • чувство бегания мурашек;
  • судороги в конечностях;
  • боли в ногах, усиливающиеся в покое, ночью и уменьшающиеся при ходьбе;
  • снижение или отсутствие коленных рефлексов;
  • снижение тактильной и болевой чувствительности.

Диабетическая стопа

Диабетическая стопа – кожные изменения, изменения в суставах и нервных окончаниях на стопах ног.

Возможны следующие поражения стопы:

  • случайные порезы, ссадины. Расчесы, волдыри после ожогов;
  • расчесы, трещины, связанные с грибковым поражением кожи стоп;
  • мозоли на суставах пальцев и на стопе, вызванные неудобной обувью или ортопедическими причинами (одна нога короче другой, плоскостопие и др.).

При потере чувствительности и ангиопатии любое из этих поражений может развиться в трофическую язву, а язва перерастает в гангрену. Самое опасное в этой ситуации то, что больной не видит своей стопы, а при плохой иннервации чувствительность к боли теряется, в результате чего язва может существовать длительное время и оставаться незамеченной. Чаще всего это происходит в той части стопы, на которую при ходьбе приходится основной вес. Если туда попадет инфекция, создаются все предпосылки для образования гнойной язвы, которая может поражать глубокие ткани стопы вплоть до сухожилий и костей.

Лечебные процедуры для больных сахарным диабетом второго типа

1. Диета при сахарном диабете 2-го типа более жесткая, чем при ИЗСД. Режим питания может быть достаточно свободным по времени, но нужно со всей строгостью избегать продуктов, содержащих сахар, жиры и холестерин.

2. Умеренные физические нагрузки.

3.Ежедневный прием сахароснижающих препаратов согласно предписаниям врача.

4.Контроль сахара в крови несколько раз в неделю, лучше 1 раз в сутки.

Терапия сахарного диабета 2-го типа включает в себя довольно большое количество лекарственных препаратов (в табл. 1 представлены группы препаратов и основные механизмы их действия).

Группы препаратов

Механизм действия

Стимуляция секреции инсулина

Стимуляция секреции инсулина

Снижение продукции глюкозы печенью. Снижение инсулинрезистентности мышечной и жировой тканей

Снижение инсулинрезистентности мышечной и жировой тканей.

Снижение продукции глюкозы печенью

Снижение всасывания углеводов в кишечнике

Инкретиномиметики — агонисты глюкагоноподобного полипептида-1 (ГПП-1)

Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина. Подавляется излишне высокая глюкозозависимая секреция глюкагона

Ингибитор дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4)

Угнетает ДПП-4, повышает уровень циркулирующих активных инкретиновых гормонов, включая ГПП-1 и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид, повышает концентрации инсулина и С-пептида

Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП)

Препараты сульфонилмочевины (СМ):

  • гликлазид — производное СМ II поколения. Стимулирует секрецию инсулина поджелудочной железой, повышает инсулиносекреторное действие глюкозы и чувствительность периферических тканей к инсулину. Активирует внутриклеточные ферменты — мышечную гликогенсинтетазу. Сокращает промежуток времени от приема пищи до начала секреции инсулина. Восстанавливает ранний пик секреции инсулина. Снижает постпрандиальную гипергликемию, уменьшает адгезию и агрегацию тромбоцитов, задерживает развитие пристеночного тромбоза, нормализует проницаемость сосудов и препятствует развитию микротромбоза и атеросклероза, способствует процессу физиологического пристеночного фибринолиза, противодействует повышенной реакции на эпинефрин сосудов при микроангиопатиях. Замедляет развитие ДР на непролиферативной стадии; при ДН на фоне длительного применения отмечается достоверное снижение протеинурии. Не приводит к увеличению массы тела, так как оказывает преимущественное воздействие на ранний пик инсулиносекреции и не вызывает гиперинсулинемии; приводит к снижению массы тела у тучных пациентов при соблюдении соответствующей диеты. Обладает антиатерогенными свойствами, снижает концентрацию ОХС в крови;
  • глибенкламид — производное СМ II поколения. Стимулирует секрецию инсулина путем снижения порога раздражения глюкозой b-клеток поджелудочной железы, повышает чувствительность к инсулину и степень его связывания с клетками-мишенями, увеличивает высвобождение инсулина, усиливает влияние инсулина на поглощение глюкозы мышцами и печенью, тормозит липолиз в жировой ткани. Действует во второй стадии секреции инсулина. Оказывает гиполипидемическое действие, снижает тромбогенные свойства крови. Гипогликемический эффект развивается через 2 часа и длится 12 часов;
  • глимепирид — стимулирует секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы, увеличивает высвобождение инсулина. Повышает чувствительность периферических тканей к инсулину;
  • гликвидон — стимулирует секрецию (выделение) инсулина b-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Быстродействующий препарат, назначается в тех случаях, когда регуляция углеводного обмена не достигается диетой, а инсулинпродуцирующие клетки способны к секреции инсулина.

Меглитиниды:

репаглинид — снижает содержание глюкозы в крови, стимулируя выделение инсулина поджелудочной железой. Связывается на мембране β-клеток со специфическим для данного препарата белком-рецептором. Это приводит к блокированию АТФ-зависимых калиевых каналов и деполяризации клеточной мембраны, что способствует открытию кальциевых каналов. Поступление кальция внутрь β-клетки стимулирует секрецию инсулина. У больных СД 2-го типа инсулинотропная реакция наблюдается в течение 30 минут после приема препарата внутрь, снижение содержания глюкозы — дозозависимое.

Бигуаниды:

метформин — снижает концентрацию глюкозы в крови путем угнетения глюконеогенеза в печени, уменьшения всасывания глюкозы из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и повышения ее утилизации в тканях; снижает концентрацию в сыворотке крови ТГ, холестерина и ЛПНП (определяемых натощак) и не изменяет концентрацию липопротеидов других плотностей. Стабилизирует или снижает массу тела. При отсутствии в крови инсулина терапевтический эффект не проявляется. Улучшает фибринолитические свойства крови за счет подавления ингибитора активатора профибринолизина (плазминогена) тканевого типа.

Тиазолидиндионы:

пиоглитазон — уменьшает инсулинрезистентность, увеличивает расход инсулинозависимой глюкозы и снижает выброс глюкозы из печени. Снижает средние показатели ТГ, увеличивает концентрацию ЛПВП и холестерина. Селективно стимулирует гамма-рецепторы, активируемые пероксисомным пролифератором (PPAR). Активация ядерных рецепторов PPAR модулирует транскрипцию ряда генов, чувствительных к инсулину, участвующих в контроле концентрации глюкозы в крови и в метаболизме липидов. Не стимулирует секрецию инсулина.

Ингибиторы α-глюкозидазы:

акарбоза — угнетает кишечные a-глюкозидазы, снижает ферментативное превращение ди-, олиго- и полисахаридов до моносахаридов, уменьшая тем самым всасывание глюкозы из кишечника и постпрандиальную гипергликемию. Развитие гипогликемии при приеме данного лекарства от сахарного диабета не характерно.

Комбинированные препараты:

глибенкламид + метформин — фиксированное сочетание глибенкламида и метформина является рациональной комбинацией двух активных веществ, оптимально объединяя их свойства.

Инкретиномиметики

Агонисты ГПП-1

Потенциал представителей класса агонистов рецепторов к ГПП-1 широко обсуждается в клинической и научной среде как новый этап в терапии СД 2-го типа. В клиническую практику уже внедрена терапия, основанная на эксендинах: эксенатид является синтетическим агонистом рецепторов ГПП-1, выделенным из слюны гигантской ящерицы Gila Monster.

Лираглутид аналог человеческого ГПП-1 для введения один раз в сутки. Молекула лираглутида на 97% гомологична по аминокислотному составу нативному ГПП-1 человека и получена в результате модификации ГПП-1 человека путем замены одной аминокислоты (аргинин на лизин) в позиции 34 и добавления к лизину в 26-й позиции С16 пальмитиновой кислоты. Эти изменения способствуют связыванию лираглутида с сывороточным альбумином, олигомеризации в гептамеры, а также обеспечивают резистентность к ДПП-4-опосредованной инактивации, что приводит к удлинению периода полувыведения препарата. Механизмы действия препарата:

а) глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина и глюкозозависимое подавление секреции глюкагона, однако при нормальных или низких значениях гликемии секреция инсулина не стимулируется, а секреция глюкагона возрастает (этот механизм предупреждает развитие гипогликемических состояний);

б) замедление эвакуации пищи из желудка (что обеспечивает снижение постпрандиальной гипергликемии);

в) ускорение процесса насыщения (что приводит к уменьшению потребляемой пищи и значимому уменьшению массы тела преимущественно за счет висцерального жира);

г) снижение систолического АД, уменьшение зоны инфаркта миокарда в эксперименте (это действие осуществляется за счет связывания лираглутида с рецепторами ГПП-1 в сердечной мышце);

д) улучшение функции β-клеток (оцененной по НОМА-В индексу и соотношению проинсулин/инсулин). Равновесная концентрация лираглутида в плазме сохраняется в течение 24 часов после однократной подкожной инъекции.

Эксенатид — стимулятор инкретина (ГПП-1), усиливает глюкозозависимую секрецию инсулина и улучшает функции b-клеток, подавляет неадекватно повышенную секрецию глюкагона. Аминокислотная последовательность эксенатида частично соответствует последовательности человеческого ГПП-1, в результате чего он связывается и активирует его рецепторы, что приводит к усилению глюкозозависимого синтеза и секреции инсулина из b-клеток поджелудочной железы с участием циклического аденозинмонофосфата (АМФ) и/или других внутриклеточных сигнальных путей. Эксенатид стимулирует высвобождение инсулина из b-клеток в присутствии повышенных концентраций глюкозы. При гипергликемических состояниях эксенатид усиливает глюкозозависимую секрецию инсулина из b-клеток поджелудочной железы, которая прекращается по мере снижения концентраций глюкозы в крови и приближения ее к норме, уменьшая тем самым потенциальный риск развития гипогликемии. Секреция инсулина в течение первых 10 мин. (первая фаза инсулинового ответа) отсутствует у пациентов с СД 2-го типа; утрата первой фазы инсулинового ответа является ранним нарушением функции b-клеток при данном типе диабета. Введение эксенатида восстанавливает или значительно усиливает как первую, так и вторую фазу инсулинового ответа у таких пациентов. На фоне гипергликемии введение эксенатида подавляет избыточную секрецию глюкагона, при этом не нарушается нормальный глюкагоновый ответ на гипогликемию. Введение эксенатида приводит к снижению аппетита и уменьшению потребления пищи, подавлению моторики желудка (замедлению его опорожнения).

Ингибиторы дипептидилпептидазы 4-го типа (ДПП-4):

вилдаглиптин — вызывает повышение как базальной, так и стимулированной приемом пищи секреции ГПП-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП) из кишечника в системный кровоток в течение всего дня. Увеличивая уровни ГПП-1 и ГИП, вилдаглиптин вызывает повышение чувствительности β-клеток поджелудочной железы к глюкозе, что приводит к улучшению глюкозозависимой секреции инсулина. Повышает уровень эндогенного ГПП-1, увеличивает чувствительность α-клеток к глюкозе, что приводит к улучшению глюкозозависимой регуляции секреции глюкагона. Снижает уровень избыточного глюкагона во время еды и вызывает уменьшение инсулинрезистентности. Увеличение соотношения инсулин/глюкагон на фоне гипергликемии, обусловленное повышением уровней ГПП-1 и ГИП, вызывает уменьшение продукции глюкозы печенью как в прандиальный период, так и после приема пищи, что приводит к снижению уровня глюкозы в плазме крови. Кроме того, на фоне применения вилдаглиптина отмечается снижение уровня липидов в плазме крови;

ситаглиптин — активный пероральный ингибитор фермента ДПП-4. Ингибируя ДПП-4, ситаглиптин повышает концентрацию ГПП-1 и ГИП. Снижение концентрации глюкагона на фоне повышения уровня инсулина способствует уменьшению продукции глюкозы печенью, что в итоге приводит к уменьшению гликемии. Ситаглиптин предотвращает гидролиз инкретинов ферментом ДПП-4, тем самым увеличивая плазменные концентрации активных форм ГПП-1 и ГИП. Повышая уровень инкретинов, ситаглиптин увеличивает глюкозозависимый выброс инсулина и способствует уменьшению секреции глюкагона. Снижает уровень НbА и уменьшает плазменную концентрацию глюкозы, определяемой натощак и после нагрузочной пробы;

саксаглиптин — селективный обратимый конкурентный ингибитор ДПП-4. При СД 2-го типа угнетает активность фермента ДПП-4 на протяжении 24 часов. После пероральной нагрузки глюкозой это угнетение ДПП-4 приводит к трехкратному повышению уровня циркулирующих активных инкретиновых гормонов, включая ГПП-1 и ГИП, снижению концентрации глюкагона и повышению глюкозозависимой реакции β-клеток, что увеличивает концентрации инсулина и С-пептида. Высвобождение инсулина β-клетками поджелудочной железы и снижение высвобождения глюкагона из панкреатических α-клеток ассоциируется со снижением концентрации глюкозы натощак и снижением уровня глюкозы после нагрузки глюкозой или приема пищи. Препарат улучшает контроль гликемии, снижает концентрацию глюкозы натощак и гликемию после приема пищи у пациентов с СД 2-го типа.

линаглиптин – ингибитор ДПП-4, который участвует в инактивации гормонов инкретинов – глюкагоноподобного пептида 1 типа (ГПП-1) и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП). Линаглиптин активно связывается с ферментом ДПП-4 (связь обратимая), что вызывает устойчивое повышение концентрации инкретинов и длительное сохранение их активности; увеличивает глюкозозависимую секрецию инсулина и снижает секрецию глюкагона, что приводит к нормализации уровня глюкозы в крови. Линаглиптин избирательно связывается с ферментом ДПП-4 и обладает в 10 тыс. раз большей селективностью по отношению к ДПП-4 по сравнению с ферментами дипептилпептидазы-8 или дипептилпептидазы-9 in vitro.

Однако не всегда удается контролировать уровень глюкозы крови пероральными препаратами, не вызывая осложнений. Существует ряд показаний для назначения таким пациентам инсулина. Инсулин, как правило, назначается при неэффективности диеты и приема максимальной дозы ПСП, НbА > 7,5%, гликемии натощак > 8 ммоль/л, при ИМТ 2 , кетоацидозе. При оперативном вмешательстве возможен временный перевод на инсулинотерапию. Ни для кого не секрет, что большинство пациентов не могут ограничиться только внесением коррективов в свой образ жизни, поэтому достаточно часто наблюдается повторный набор веса, прогрессирование заболевания или отмечается влияние других факторов. Поэтому на сегодняшний день вопрос о применении инсулинов при лечении сахарного диабета 2-го типа является очень актуальным. В табл. 2 представлены инсулины, которые могут применяться при лечении СД 2-го типа.

Источники: http://applied-research.ru/ru/article/view?id=5797, http://www.lvrach.ru/rub/11000351/, http://www.katrenstyle.ru/articles/journal/diagnosis_treatment/saharnyiy_diabet

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *